SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN CÓ STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH CẦN PHẪU THUẬT NGOÀI TIM


BS Huỳnh Hữu Năm; Bs Nguyễn Quốc Việt

Khoa Nội tim mạch – BV Đà Nẵng

1. Đặt vấn đề

        Bệnh động mạch vành (ĐMV) đang ngày một gia tăng. Phương pháp tái tạo mạch vành có stent cũng là một phương pháp điều trị tối ưu và phổ biến ở bệnh nhân bệnh ĐMV. Sau khi đặt stent mạch vành, bệnh nhân cần dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (CNTTC) để ngăn ngừa hình thành huyết khối trong stent cũng như tình trạng tăng sản lớp nội mạc, những thành tố này đóng vai trò quan trọng trong tái hẹp sau stent. Tuy vậy, ước tính gần 5-15% bệnh nhân có đặt stent ĐMV cần phẫu thuật trong vòng 2 năm. Nếu phẫu thuật thì bệnh nhân sẽ đối diện với 2 nguy cơ là tăng tỷ lệ chảy máu trong và sau mổ khi tiếp tục dùng thuốc CNTTC hoặc tăng nguy cơ huyết khối trong stent và những biến cố tim mạch khác khi ngưng thuốc CNTTC. Hơn nữa, những phẫu thuật ngoài tim có vẻ làm gia tăng nguy cơ huyết khối stent cấp, thiếu máu cơ tim, NMCT, tử vong. Đặc biệt là khi bệnh nhân có phẫu thuật sớm sau khi cấy stent. Điều này có thể do hiện tượng tăng đông dội ngược kéo dài khoảng 90 ngày sau khi ngưng thuốc CNTTC. Phản ứng dội này đặc trưng bởi tình trạng viêm tiền huyết khối (inflammatory prothrombotic state), tăng kết tập và kết dính tiểu cầu, tăng hoạt hóa thromboxane A2. Bản thân chính phẫu thuật cũng tạo ra đáp ứng viêm và tình trạng tiền huyết khối, nên trong trường hợp stent phủ thuốc chưa nội mạc hóa hoàn toàn thì có thể dẫn đến tình trạng huyết khối cấp trong stent [10]. Vì vậy, việc cân bằng giữa nguy cơ tim mạch và nguy cơ chảy máu vẫn là một thách thức ở những bệnh nhân có stent ĐMV cần phẫu thuật. Bài viết này nhằm tập trung phân tích những yếu tố giúp chúng ta đưa ra được những quyết định dựa trên sự cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ nhằm đem lại một dự hậu tốt nhất cho bệnh nhân.

 2. Huyết khối và tái hẹp sau đặt stent

        Khi tái tạo ĐMV bị hẹp (angioplasty) sẽ tạo ra một tổn thương trên thành mạch máu và có hai biến chứng chính đó là tắc mạch cấp (acute vessel closure) xảy ra khoảng 6%-8% và tái hẹp (restenosis) xảy ra khoảng 30%-50%. Sinh lý bệnh của tắc mạch cấp sau can thiệp liên quan với nhiều yếu tố như (1) sự lột trần lớp nội mạc, sau đó là tích tụ nhanh chóng fibrin và tiểu cầu, (2) sự nứt vỡ mảng xơ vữa kèm với bóc tách lớp nội mạch và rách lớp trung mạc và (3) sự chun lại của các sợi chun giãn. Còn sinh lý bệnh của tái hẹp liên quan với sự tăng sinh lớp co trơn và tăng sản lớp nội mạc non.  

        Để giảm thiểu tình trạng này, vào năm 1986, các nhà thực hành lâm sàng đã chế tạo ra loại stent không phủ thuốc. Stent này giúp tối ưu hóa độ thông thoáng lòng mạch bằng cách đặt vào đoạn động mạch bị tổn thương thực hiện như 1 giá đỡ thành mạch. Sự thành công này cũng kèm với một cái giá phải trả là làm gia tăng hình thành huyết khối trong stent. Huyết khối trong stent phân thành cấp (24h), bán cấp (24h – 30 ngày). Tình trạng huyết khối này đã được giảm đáng kể bằng các biện pháp chống đông mạnh. Trong nghiên cứu BENESTENT và nghiên cứu STRESS cho thấy tỷ lệ huyết khối trong stent bán cấp lần lượt là 3.5% và 3.4% mặc dù được điều trị chống đông (dextran, aspirin, dipyridamole, heparin, and warfarin). Gần đây tỷ lệ này được giảm xuống nhờ vào các biện pháp như siêu âm nội mạch, bơm bóng áp lực cao khi cấy stent, liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép sau đặt stent. [5].

        Tái hẹp tiếp tục là yếu điểm của stent không phủ thuốc, xảy ra với tỷ lệ 20%-25% trong vòng 6 tháng và đỉnh điểm là sau 3 tháng sau cấy stent. Nó gây ra hội chứng vành cấp (khoảng 35%) và phải thực hiện tái thông lần nữa tại vị trí tái hẹp (60%-80%). Tái hẹp ở stent không phủ thuốc do stent làm tổn thương thành mạch và kích hoạt 1 quá trình đáp ứng viêm. Sau đó là một quá trình tăng sinh quá mức bên trong lớp trung mạc và ngoại mạc, làm tăng sinh quá mức lớp trung mạc và tắt stent. Ở những bệnh nhân có nhiều bệnh kèm và có tổn thương mạch vành phức tạp, những đáp ứng này thường gặp hơn [5].

         Stent phủ thuốc được phát triển sau này đã giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp so với stent trần. Những thử nghiệm lâm sàng đã xác định stent phủ thuốc làm giảm được 50 - 70% tỷ lệ phải tái thông lại mạch sau đặt stent so với stent trần. Những phát hiện này làm cho việc sử dụng stent phủ thuốc được ưu tiên hơn trong can thiệp động mạch vành thì đầu. Tuy nhiên, stent phủ thuốc cần thời gian chống ngưng tập tiểu cầu kép dài hơn để phòng ngừa huyết khối trong stent và điều này là không phù hợp ở tất cả bệnh nhân, đặc biệt ở các bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật chương trình [11].

        Huyết khối cấp trong stent có tử suất và bệnh suất cao. Trong kỷ nguyên của stent thế hệ thứ 2, stent áp lực cao, liệu pháp chống huyết khối, huyết khối cấp trong stent có tỷ lệ tử vong hoặc NMCT là 64%. Các yếu tố nguy cơ hình thành huyết khối sớm (<30 ngày) và muộn (>30 ngày) trong stent đã được xác định bao gồm: ngừng sớm liệu pháp CNTTC; tuổi > 75; hội chứng vành cấp (lúc đặt stent); tiền sử huyết khối trong stent; đái tháo đường (kiểm soát kém với HbA1c >9%); phân suất tống máu thất trái giảm (<30%); thiếu máu (Hb<10g/dl); suy thận mạn; liệu pháp hóa trị liệu trước đây cho ung thư cổ tử cung hoặc ung thư tuyền liệt tuyế;, stent ở thân chung; đoạn gần LAD; đoạn gần RCA; đoạn gần LCx ưu thế, stent dài, nhiều stent, stent overlap, tổn thương lổ vào hoặc tổn thương vị trí chia đôi, stent cầu nối [10].

        Bệnh nhân sau can thiệp dễ bị biến cố tim mạch nhất vào thời gian ngay sau khi PCI bởi vì lúc này các tổn thương gây hẹp chuyển thành vùng không ổn định và do sự nứt vỡ của lớp phủ nội mạc của nó. Nếu thực hiện phẫu thuật trong thời gian này thì tỷ lệ tử vong và 30% và bệnh suất 20-40%, và cao hơ từ 5 – 10 lần ở những bệnh nhân tương đồng nếu có 1 thời gian điều trị nội khoa tối ưu hoặc sau khi thời gian trì hoãn thích hợp

        Việc ngưng sớm thuốc CNTTC đã cho thấy là yếu tố tiên đoán mạnh mẽ nhất huyết khối trong stent, làm gia tăng có ý nghĩa tử suất và bệnh suất thậm chí việc ngưng thuốc này không liên quan với phẫu thuật. Một khi stent không phủ thuốc chưa được nội mạc hóa thì bệnh nhân phụ thuộc tuyệt đối vào thuốc chống ngưng tập tiểu cầu để phòng huyết khối trong stent. Bản thân phẫu thuật chính nó cũng tạo ra tình trạng tiền đông và tiền viêm, làm gia tăng nguy cơ huyết khối trong stent. Đáp ứng stress với phẫu thuật bao gồm kích hoạt giao cảm và giải phóng cytokine sẽ kích hoạt lên mảng xơ vữa động mạch, tăng tái hoạt mạch máu gây ra tăng co mạch, tăng hoạt hóa tiểu cầu và tăng đông.

        Hiện nay có sự đồng thuận cao là liệu pháp CNTTC kép cần thiết phải tiếp tục không hạn định ở những bệnh nhân có quá trình đặt stent phức tạp, chẳng hạn như stent tại tổn thương chia đôi, stent thân chung, stent overlap, stent trong stent, stent mạch nhỏ, nhiều stent, stent cầu nối, stent bị tắt mạn tính hoặc những bệnh nhân có nhiều bệnh kèm chẳng hạn như đái đường, chức năng tâm thu thất trái giảm, bệnh thận mạn giai đoạn cuối, bệnh ác tính, tuổi cao và những người có đề kháng với thuốc chống NTTC và có tiền sử tắc/huyết khối trong stent.

        Hiệp hội tim mạch Úc và Newzeland đã đưa ra phân tầng nguy cơ huyết khối stent ở bệnh nhân có đặt stent mạch vành [9]: Nguy cơ cao: stent trần < 6 tuần, stent phủ thuốc < 12 tháng, stent phủ thuốc > 12 tháng nhưng có kèm các yếu tố nguy cơ lâm sàng (tiền sử có huyết khối trong stent, > 80 tuổi, stent được chỉ định trong hội chứng vành cấp, đái tháo đường, suy thận, giảm phân suất tống máu) và các yếu tố nguy cơ về giải phẫu (stent thân chung, stent vị trí chia đôi, stent nhỏ (<3mm), stent dài (>18mm), nhiều stent, Ostial stenting).  Nguy cơ thấp: stent trần  > 6 tuần và stent phủ thuốc > 12 tháng mà không có kèm các yếu tố nguy cơ kèm theo. Tuy vậy cũng theo khuyến cáo này thì vẫn chưa có dữ liệu thống kê đầy đủ nhằm định lượng được ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ này. Mỗi yếu tố có tác động độc lập và càng nhiều yếu tố thì nguy cơ còn cao





Sơ đồ 1: Phân loại nguy cơ huyết khối trong stent [9]

 

3. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

        Hiện nay, có 3 nhóm thuốc chống ngưng tập tiểu cầu là acetylsalicylic acid (ASA), nhóm ức chế thụ thể P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) và nhóm ức chế GPIIb-IIIa (eptifibatide, tirofiban, abciximab).

        ASA với vai trò là phòng ngừa thứ phát thì giảm được tỷ lệ NMCT xuống 30%. Sau biến cố mạch vành, ASA được dùng suốt đời. Trong một nghiên cứu gộp trên 50,279 bệnh nhân dùng ASA để phòng ngừa thứ phát cho BMV, Biondi-Zoccai và cộng sự cho thấy rằng tỷ lệ biến chứng tim mạch sau khi ngưng ASA tăng cao gấp 3 lần và tỷ lệ này còn cao hơn ở bệnh nhân có stent ĐMV. Trung bình có 10,6 ngày sau khi ngưng ASA sẽ có những biến cố huyết khối (8,5 ngày cho những triệu chứng mạch vành) [5]. Sau khi uống, ASA hấp thu nhanh qua niêm mạc ruột. Nồng độ đỉnh đạt được sau 30 – 40 phút và thời gian nữa đời là 20 phút. Thường tác dụng chống NTTC thấy được sau 1 giờ. Riêng chế phẩm có bao phiếm thì hấp thu chậm hơn và có tác dụng chống NTTC chậm hơn. Do ASA ức chế COX1 không hồi phục nên hiệu quả chống huyết khối kéo dài 1 đời sống của tiểu cầu (7-10 ngày). Sau khi ngưng thì chức năng tiểu cầu hồi phục chậm, trung bình 10%/ngày (khoảng 30% lúc 48 giờ sau ngưng) do những tiểu cầu mới hình thành [1].

        Thuốc ức chế thụ thể P2Y12: Clopidogrel giảm nguy cơ NMCT ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn định xuống 18% và nguy cơ huyết khối trong stent xuống 30%. Khi phối hợp với ASA thì giảm được nguy cơ tương đối về các biến cố đột quỵ, NMCT, tử vong do tim mạch xuống 20% [5]. Clopidogrel cần phải chuyển qua dạng hoạt động mới có tác dụng. Nó gắng vào thụ thể ADP không hồi phục. Thuốc này thải trừ qua cả đường tiểu và đường phân. Tuy nhiên ở bệnh nhân có bệnh lý gan và thận thì không cần điều chỉnh liều. Với liều 75mg/ngày, clopidogrel đạt nồng độ đỉnh huyết tương sau 2 giờ uống và ức chế NTTC đạt 40 – 670% sau 3 – 7 ngày [1]. Prasugrel, cũng được gọi là tiền thuốc (pro-drug), nó chuyển thành dạng hoạt động nhanh hơn (chỉ trong 1 bước, phụ thuộc vào CYP3A4). Sự chuyển hóa của nó đạt được có mức độ cao gấp 2,2 lần so với clopidogrel. Nó còn giúp giảm được 34% tình trạng tái thông mạch máu cấp (p<0,001) và giảm được 42% đau thắt ngực có biến chứng tử vong do nguyên nhân tim mạch (p=0.02). Ticagrelor là thuốc đối kháng thụ thể P2Y12 đầu tiên được công nhận là có hồi phục. Sự cộng nhận này dựa vào kết quả của nghiên cứu PLATO, cho thấy khi điều trị với ticagrelor trong thời gian 12 tháng sẽ giảm được 21% nguy cơ tương đối về tử vong và giảm được 16% nguy cơ tương đối về NMCT so với clopidogrel.

        Thuốc ức chế GP IIb/IIIa của tiểu cầu: ức chế liên kết chéo của tiểu cầu và fibrinogen, vì vậy ức chế hình thành cầu nối giữa những tiểu cầu đã hoạt hóa và từ ó ức chế hình thành cục huyết khối. Những thuốc này được dùng để ngăn ngừa hình thành huyết khối cấp trong stent sau 24 – 48 giờ sau can thiệp ĐMV qua da thì mạch.

4. Nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân phẫu thuật có dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

        Trong các báo cáo ngoại khoa cho thấy khi dùng ASA làm lượng máu mất trung bình trong các thủ thuật xâm lấn gia tăng trung bình 2.5% - 20%. Ở các phẫu thuật ngoài tim, một phân tích gộp trên 474 nghiên cứu về sự ảnh hưởng của dùng ASA liều thấp đối với mất máu ngoại khoa cho thấy ASA đơn trị liệu gia tăng nguy cơ chảy máu trong lúc phẫu thuật lên 1,5 lần nhưng không gia tăng tỷ lệ tử vong, trừ phẫu thuật nội sọ và phẫu thuật cắt tuyền tiệt tuyến qua niệu đạo.

        Tác dụng phụ chính của clopidogrel là gia tăng nguy cơ xuất huyết não tự phát lên 38% (tỷ lệ xảy ra khoảng 1%-2%). Tăng tỷ lệ chảy máu ở phẫu thuật ngoài tim cũng được thấy ở sinh thiết khí quản, cấy máy tạo nhịp và cấy máy phá rung. Prasugrel có khả năng ức chế tiểu cầu nhiều hơn clopidogrel gấp 10 lần, tuy nhiên nó liên quan với những biến chứng chảy máu nặng ở các phẫu thuật không phải phẫu thuật bắt cầu nối mạch vành (2.4% vs 1.8%, p=0.03) and chảy máu gây tử vong (0.4% vs 0.1%, p=0.002) so với clopidogrel. Mặc dù ticagrelor là thuốc ức chế P2Y12 hồi phục được, nhưng trong thử nghiệm PLATO cho thấy tỷ lệ chảy máu cao hơn ở các phẫu thuật không phải phẫu thuật bắt cầu nối mạch vành (RR 1.18) và gia tăng có ý nghĩa về tỷ lệ chảy máu nội so gây tử vong (RR 10.95) .

        Với liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép, thời gian chảy máu gia tăng gấp 3-4 lần so với dùng ASA đơn độc và trong phẫu thuật thì nó tăng lượng máu mất lên trung bình từ 30% đến 50%.

Bảng 1: Nguy cơ chảy máu của các loại phẫu thuật khác nhau [3]



5. Quản lý chu phẫu ở bệnh nhân dùng thuốc chống NTTC

        Hiện nay, có nhiều phác đồ khác nhau về liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu trong thời gian chu phẫu, tuy nhiên không có 1 nghiên cứu tiến cứu nào được thực hiện để đánh giá những phác đồ này. Bảng 2 tóm tắt những khuyến cáo gần đây về những quyết định lựa chọn liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu và/hoặc can thiệp ngoại khoa, có đề cập đến các nguy cơ chảy máu. Cho đến khi có nhiều nghiên cứu thực hiện và có những khuyến có dựa vào bằng chứng được thiết lập, mỗi tình huống sẽ có cách tiếp cận và xử lý một các cụ thể. Ở những bệnh nhân đã đặt stent, đặc biệt là stent phủ thuốc nên được xác định sớm trước khi thực thiện phẫu thuật. Mỗi trường hợp nên được xử trí tùy từng cá nhân hóa và nguy cơ và hậu quả của huyết khối trong stent đên được cân bằng với nguy cơ chảy máu trong quá trình phẫu thuật.

        Theo khuyến cáo của ACCF/AHA/SCAI năm 2011, thậm chí trước khi cân nhắc đặt stent cho bệnh nhân, chúng ta nên đánh giá bệnh nhân có cần phẫu thuật trong vòng 12 tháng sau đó hay không. Nếu có thì chúng ta không nên dùng stent phủ thuốc. Nong bóng hoặc đặt stent không phủ thuốc, cần tối thiểu 4 – 6 tuần thuốc chống NTTC hoặc điều trị nội khoa nếu phẫu thuật không thể trì hoãn. Tái thông mạch vành dự phòng ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành ổn định không nên thực hiện một cách thường quy trước phẫu thuật bởi vì nó có thể gây hại chọ bệnh nhân. Một khi bệnh nhân phẫu thuật đã có đặt stent rồi, thì nên cần nhắc về lựa chọn các phương pháp phẫu thuật.

        Hình 2 tóm tắt phương cách tiếp cận dựa vào 3 tình huống khác nhau. Phẫu thuật chương trình không nên thực hiện trong thời gian 4 – 6 tuần sau khi đặt stent trần và trong 12 tháng sau khi đặt stent phủ thuốc ở những bệnh nhân cần thuốc chống NTTC. Brancati et al. đã đánh giá hậu quả quanh phẫu thuật ngoài tim sau khi đặt stent mạch vành. Sau khi phân tích đa biến, yếu tố dự báo chính về những biến cố lớn xảy ra trong khi phẫu thuật là khoảng thời gian giữa đặt stent và phẫu thuật. Có sự gia tăng có ý nghĩa thống kê về số lượng các biến cố bất lợi khi phẫu thuật thực hiện trong vòng 6 tuần sau khi đặt stent trần. Không có sự khác biệt về tỷ lệ xuất huyết nhiều giữa các nhóm dùng các phác đồ CNTTC khác nhau. Một lần nữa, những kết quả này ủng hỗ cho khuyến cáo của AHA / ACC về thời gian phẫu thuật ngoài tim sau khi đặt stent. Nếu một bệnh nhân đã đặt stent phủ thuốc mà cần một phẫu thuật chương trình sau hơn một năm sau khi đặt stent và vẫn còn trên CNTTC kép, việc sử dụng các loại thuốc CNTTC sẽ phụ thuộc vào nguy cơ chảy máu của từng loại phẫu thuật cụ thể và về sự phức tạp của stent phủ thuốc (nguy cơ huyết khối ).

        Đối với phẫu thuật ngoại khoa có nguy cơ chảy máu thấp, liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép nên tiếp tục dùng.

        Đối với phẫu thuật có nguy cơ chảy máu trung bình thì phương pháp tiếp cận cần dựa vào từ cá nhân cụ thể. Ở những bệnh nhân có stent phức tạp và có nhiều bệnh kèm, liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép nên được tiếp tục mặc dù có nguy cơ chảy máu gia tăng. Còn những tất cả bệnh nhân còn lại, clopidogrel và  ticagrelor có thể ngưng 5 ngày trước phẫu thuật và prasugrel ngưng 7 ngày trước phẫu thuật, trong khi ASA nên tiếp tục sử dụng. DAPT nên bắt đầu lại càng sớm càng tốt sau phẫu thuật (lý tưởng trong vòng 24 giờ) với liều tải 300 mg - 600 mg clopidogrel, hoặc prasugrel là 60 mg, hoặc ticagrelor 180 mg.

        Đối với phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao thì vẫn là 1 thách thức. Ở những bệnh nhân đã hoàn thành 12 tháng DAPT và có nguy cơ thấp huyết khối trong stent có thể ngưng clopidogrel và ticagrelor 5 ngày trước phẫu thuật và prasugrel 7 ngày trước phẫu thuật trong khi vẫn tiếp tục dùng. Khi ngưng ASA, thậm chí hơn 1 năm sau khi đặt stent phủ thuốc có thể dẫn đến huyết khối trong stent. Ở những bệnh nhân có stent mạch vành có nguy cơ huyết khối cao và cần phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao thì liệu pháp bắt cầu được khuyên dùng. Dùng thuốc ức chế GP IIb/IIIa tác dụng ngắn, chẳng hạn như tirofiban hoặc eptifibatide, giữa thời gian ngưng thienopyridine với phẫu thuật. Thuốc được dùng bằng đường chuyền và bệnh nhân phải nhập vienj 3 ngày sau khi ngưng thienopyridines. Ngưng chuyền 4 đến 6 giờ trước phẫu thuật và dùng lại càng sớm càng tốt sau khi phẫu thuật sau khi có sự thông nhất giữa bác sĩ tim mạch và phẫu thuật viên. Hay dùng hơn là người ta dùng heparin trong liệu pháp bắt cầu, mặc dù không có bằng chứng nào cho thấy heparin mang lại sự bảo về mạch vành hiệu quả ở những đối tượi nguy cơ cao này. Những thuốc kháng viêm không steroid chẳng hạn như ibuprofen, thuốc ức chế COX-1 cũng có tác dụng giống ASA. Do tác dụng của chúng hồi phục được và chức năng tiểu cầu là hồi phục hoàn toàn trong thời gian 24 giờ sau khi ngưng, các NSAIDs được khuyên nhưng là thuốc thay thế ASA. Tuy nhiên, tất cả các biện pháp bắt cầu vẫn còn bàn cãi. Có quá ít dữ liệu thống kê ủng hộ các biện pháp này và nó cũng làm gia tăng chi phí điều trị. Cangrelor, thuốc ức chế trước tiếp P2Y12 tiểu cầu có hồi phục có thời gian nữa đời cực ngắn (5 - 9 phút) có thể là một giải pháp cầu nối trong tương lai. Một kết quả được công bố gần đây từ thử nghiệm BRIDGE (Maintenance of platelet inhibition with Cangrelor), cangrelor có hiệu quả duy trì ức chế tiểu cầu ở những bệnh nhân đang dùng thienopyridines mà cần phẫu thuật bắt cầu nối. Thử nghiệm đa trung tâm, đối chứng, mù đôi, tiến cứu này thực hiện trên 210 bệnh nhân dùng thienopyridine đang chờ mổ bắt cầu nối. Thienopyridine được ngưng và bệnh nhân được dùng ngẫu nhiên với cangrelor hoặc giả dược ít nhất 48 giờ và sau đó ngưng 1 – 6 giờ trước khi phẫu thuật. Nhóm dùng cangrelor có mức độ tái hoạt tiểu cầu thấp hơn trong quá trình điều trị so với giả dược. Chảy máu nhiều trong phẫu thuật xảy ra ở 11.8% bệnh nhân dùng cangrelor so với 10.4% ở bệnh nhân dùng giả dược. Không có sự khác biệt về tỷ lệ chảy máu nặng trước phẫu thuật mặc dù chảy máu nhẹ có vẻ gia tăng nhẹ ở nhóm cangrelor.

        Ở những phẫu thuật mà chỉ cần có chảy máu 1 lượng nhỏ sau phẫu thuật sẽ có ảnh hưởng xẫu đến bệnh nhân như phẫu thuật nội sọ, phẫu thuật cột sống trong ống tủy, phẫu thuật vùng hậu phòng mắt, cả 2 thuốc ức chế P2Y12 và ASA cần phải ngưng trước phẫu thuật 7 ngày. Trong những trường hợp này, liệu pháp bắt cầu nên được cân nhắc.

        Quản lý bệnh nhân có stent mà cần phẩu thuật cấp cứu phụ thuộc vào thời gian giữa lúc đặt DES và phẫu thuật. Nếu nhỏ hơn 1 năm (hoặc nhỏ hơn 1 tháng đối với BMS), thì liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép phải được dùng tiếp tục, trừ các phẫu thuật trong các khoan kín. Cần cân nhắc những phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn hơn và các phương pháp điều trị thay thế ở những bệnh nhân. Nếu bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu mà thời gian đặt DES đã hơn 1 năm thì chúng ta vẫn tiếp tục xử trí như phẫu thuật chương trình. ASA nên tiếp tục dùng trong hầu hết các trường hợp này.

7. Những phát triển trong tương lai về quản lý stent phủ thuốc

          Những nỗ lực hiện này nhằm tìm ra thuốc ức chế tiểu cầu ngắn, hồi phục được để sử dụng trong thời gian chu phẫu, tạo ra các stent phủ thuốc giúp quá trình nội mạc hóa dễ dàng hơn và tạo ra các xét nghiệm về chức năng tiểu cầu mà giúp quản lý chu phẫu ở những bệnh nhân dùng thuốc CNTTC. 

Bảng 2: Tóm tắt các phác đồ

Phác đồ

PT chương trình < 12 tháng sau DES

PT chương trình > 12 tháng sau DES

PT khẩn cấp

PT cấp cứu

Newsome

et al., 2008 [8]

Trì hoãn

• NC HK cao: Liệu pháp bắt cầu; tiếp tục ASA

• NC HK thấp: tiếp tục ASA chỉ khi có thể

• Nếu DAPT không thể tiếp tục: tiến hành PT không có DAPT, xem xét liệu pháp bắt cầu.

• Nếu DAPT có thể tiếp tục: PT và vẫn dùng DAPT

N/A

Chassot et al.,

2007 [3]

Trì hoãn

• NC HK thấp /NC chảy máu thấp đến trung bình: tiếp tục PT và vẫn dùng ASA

• NC HK thấp / NC chảy máu cao: ngưng DAPT trong 7 ngày

• NC HK trung bình/ NC chảy máu thấp: tiếp tục DAPT

• NC HK trung bình/ NC chảy máu trung bình: trì hoãn PT chương trình, tiếp tục PT khẩn cấp và tiếp tục dùng DAPT

• NC HK trung bình/NC chảy máu cao: trì hoãn PT chương trình, tiếp tục PT khẩn cấp chỉ dùng ASA hoặc ibuprophen

• NC HK cao/NC chảy máu trung bình: trì hoãn PT chương trình; tiếp tục PT khẩn cấp và vẫn dùng DAPT

• NC HK cao/NC chảy máu cao:  thực hiện chi với PT sống còn trong khi vẫn duy trì ASA và liệu pháp bắc cầu

Tiếp tục PT và vẫn dùng DAPT

Baker et al.,

2008 [7]

• Nếu NC HK cao: thực hiện chỉ với các PT sống còn, tiếp tục DAPT

• Nếu nguy cơ HK thấp: ngưng clopidogrel trong 7 ngày, tiếp tục ASA

PT + DAPT

Abualsaud

et al.,

2010 [2]

Trì hoãn

• NC chảy máu cao: ngưng clopidogrel + đánh giá NC HK, nếu cao -> liệu pháp bắt cầu, nếu thấp -> cân nhắc ASA

• NC chảy máu trung bình/NC HK cao: tiếp tục DAPT; NC HK thấp; ngưng clopidogrel, có thể tiếp tục ASA

• NC chảy máu thấp: tiếp tục DAPT khi PT

PT + DAPT

Hall and

Mazer

2011 [6]

• NC HK cao/ NC chảy máu cao: ngưng DAPT + tiếp tục PT + liệu pháp bắt cầu

• NC HK cao/NC chảy máu trung bình: tiếp tục 1 thuốc UCNTTC + xem xét liệu pháp bắt cầu + thực hiện PT

• NC huyết khối cao/ NC chảy máu thấp: tiếp tục PT + vẫn dùng DAPT

• NC HK trung bình/NC chảy máu cao: ngưng DAPT + thực hiện PT

• NC HK trung bình/NC chảy máu cao: tiếp tục 1 thuốc chống NTTC và thực hiện PT

• NC HK trung bình/NC chảy máu thấp: tiếp tục PT và vẫn dùng DAPT

• NC HK thấp: ngưng DAPT và thực hiện PT

 

Chú thích: NC: nguy cơ; HC: huyết khối; ASA: aspirin; DAPT: liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép; PT: phẫu thuật; DES: Stent phủ thuốc

 

Sơ đồ 2: Lượt đồ quản lý chu phẫu ở bệnh nhân có stent phủ thuốc [5]

Chú thích: PCI: can thiệp ĐMV thì đầu; NC: nguy cơ; ASA: aspirin; PT: phẩu thuật

8. Tóm tắt các bước tiếp cận bệnh nhân có stent phủ thuốc cần phẫu thuật ngoài tim

Bước 1: Đánh giá nguy cơ chảy máu của phẩu thuật, dựa vào bảng  1

Bước 2: Đánh giá nguy cơ huyết khối trong stent, dựa vào sơ đồ 1

Bước 3: Dựa vào sơ đồ 2 sẽ giúp ta có lựa chọn có tiếp tục dùng chống ngưng tập tiểu cầu cho bệnh nhân.

 

Tài liệu tham khảo

  1. A. D. Oprea and W. M. Popescu (2013), Perioperative management of antiplatelet therapy, British Journal of Anaesthesia, 111 (S1): i3–i17
  2. Abualsaud AO, Eisnberg MJ (2010), Perioperative management of patients with drug eluting stents. J Am CollCardiolIntv, 3: 131-42.
  3. Chassot PG, Delabays A, Spahn DR (2007), Perioperative antiplatelet therapy; the case for continuing therapy in patients at risk for myocardial infarction. Br J Anaesth.; 99: 316-28.
  4. ESC/ESA (2014), Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management, European Heart Journal 35, 2383–243.
  5. G. Dimitrova, D.B. Tulman, S.D. Bergese (2012), Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with drug-eluting stents, HSR Proceedings in Intensive Care and Cardiovascular Anesthesia, 4(3): 153-167.
  6. Hall R, Mazer CD(2011), Antiplatelet drugs:A review of their pharmacology and management in the perioperative period, AnesthAnalg, 112: 292-318.
  7. Metzler H, Huber K, Kozek-Langenecker S (2008), Anaesthesia in patients with drug-eluting stents. Curr Opin Anaesthesiol, 21: 55-9.
  8. Newsome LT, Kutcher MA, Royster RL (2008), Coronary artery stents: Part I. Evolution of percutaneous coronary intervention.AnesthAnalg, 107:552-69.
  9. The  Cardiac  Society  of  Australia  and  New  Zealand, Guidelines for the use of antiplatelet therapy in patients with coronary stents undergoing non-cardiac surgery.
  10. Thomas R. Vetter, Davy Cheng (2013), Perioperative Antiplatelet Drugs with Coronary Stents and Dancing with Surgeons: Can We Ever Agree About Bleeding Versus Ischemic Risk? ARS 2013 review course lectures.
  11. Donald Cutlip, Stephan Windecker, et al (2016) Noncardiac surgery after percutaneous coronary intervention, Up to date.

 

 

Các bản tin khác :