PHẪU THUẬT NỘI SOI HELLER ĐIỀU TRỊ CO THẮT TÂM VỊ


 

(Nhân 1 trường hợp tại Bệnh viện Đà nẵng)

Bs Hoàng Dương Vương

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Co thắt tâm vị ( achalasia) là bệnh lý rối loạn thần kinh-cơ thực quản, đặc trưng bởi sự không dãn bất thường của cơ thắt dưới thực quản (LES) và không có nhu động trên thân thực quản. Đây là bệnh lý hiếm gặp với tần suất 1-2 ca /100000 người/ năm.Nguyên nhân chưa rõ được cho là có liên quan đến sự thiếu vắng tế bào hạch ức chế trong đám rối thần kinh Auerbach. Bệnh lý đặc trưng bởi các triệu chứng : nuốt nghẹn( chất lỏng và đặc), đau ngực , nôn trào ngược và sụt cân.Chẩn đoán dựa vào hình ảnh điễn hình “mỏ chim” trên XQ chụp thực quản và đo áp lực cơ LES. Vấn đề điều trị còn nhiều bàn cãi giữa nội khoa hay ngoại khoa? Mục đích điều trị là giải quyết được sự tắc nghẽn của thực quản  và phòng chống trào ngược dạ dày –thực quản, vì vậy phẫu thuật Heller (mở cơ thực quản-tâm vị:myotomy) + Dor ( tạo van chống trào ngược bán phần trước) được cho là phương pháp lựa chọn để điều trị. Phẫu thuật nội soi (PTNS) ra đời đã làm cho phương pháp này trở nên phổ biến trên thế giới, và được đánh giá là loại phẫu thuật khó .Bệnh viện Đà nẵng đã thực hiện PT Heller /nội soi từ năm 2006, đến nay đã tiến hành thường quy.

THÔNG BÁO LÂM SÀNG:

PHẦN HÀNH CHÍNH:

Họ tên: LÊ THỊ B. 31 tuổi, nữ, Nghề nghiệp: Buôn bán; Địa chỉ: Sơn trà TP Đà nẵng; Vào viện ngày : 13/02/2014, số hồ sơ: 146 B6; Ra viện ngày: 06/03/2014.

DIỄN TIẾN BỆNH LÝ:

Nuốt nghẹn 2 năm, sụt cân 20 kg ( trước khi bị bệnh P: 68kg), đau rát sau ức 1 năm nay và  nôn sau ăn 6 tháng. Vào khoa nội Tiêu hóa chẩn đoán: Co thắt tâm vị và nong bóng thực quản 10 tháng trước và bị tái nuốt nghẹn sau 1 tháng, Bệnh nhân được hẹn vào nong lại lần 2 nhưng không đồng ý, chấp nhận điều trị thuốc uống Nifedipine 20mg x 2 viên ngày.Thời gian đầu uống được sữa sau uống thuốc, tình trạng ngày càng nặng dần nuốt nghẹn hoàn toàn (vừa chất lỏng và chất đặc) nên xin nhập viện khoa Ngoại tổng hợp. Ghi nhận lúc vào viện: Gầy, P: 45kg, BMI:19, huyết động ổn, không sốt, niêm mạc hồng, hạch ngoại biên (-). Không ho, không khó thở, nôn sau ăn, nuốt nghẹn (đã nói trên), đau sau ức.Bụng mềm xẹp, không có u, không có dịch báng.

Các xét nghiệm huyết học; HC: 4,1 tr, Hb: 118, HCT: 36%, BC:4000, TC: 180000, Prothrombin:69%. Sinh hóa: Glucose: 6,0, Ure:2,0, Creatinin: 55, Ca: 1,07, Na:138, K:3,7 (mmol/L), Protide: 74, Albumin:34 (g/L).Nội soi thực quản dạ dày phát hiện viên thuốc Nifedipine còn đọng lại trong thực quản, thực quản dãn niêm mạc viêm sung huyết, ống soi qua được tâm vị vào dạ dày, niêm mạc dạ dày bình thường. Chụp TGD phát hiện thực quản dãn lớn (3,5cm), có hình “củ cà rốt”, và đặc biệt không có bóng hơi dạ dày.Chẩn đoán: Co thắt tâm vị (Achalasia thực quản), và được mổ nội soi ổ bụng phương pháp Heller + Dor ngày: 01/03/2014: Bn nằm ngữa đầu cao, đặt sonde dạ dày, gây mê toàn thân. Vị trí 4 trocars: 10 mm/rốn (optique), 5mm/mũi ức (dụng cụ nâng gan), 5mm/HSP và 5mm/HST.Bơm hơi CO2 áp lực/bụng 12 mmHg. Phẫu tích giải phóng thực quản và 2 trụ cơ hoành, thấy rõ lổ khe hoành, thực quản ngực  phần thấp, tìm và đánh dấu dây Tk X trước (tránh làm tổn thương). Thực hiện mở cơ thực quản dọc giữa theo thành trước bằng Hook đốt điện , từng lớp cơ (cơ dọc rồi đến cơ vòng) đến khi lộ ra niêm mạc, tách 2 mép làm bung niêm mạc , chiều dài mở cơ :6 cm thực quản và 2 cm tâm vị. Kiểm tra không thủng niêm mạc, không chảy máu (không dùng nội soi thực quản-dạ dày phối hợp trong mổ).Tạo van chống trào ngược bán phần trước kiểu Dor. Thời gian mổ khoảng 60 phút.

Sau mổ: Trung tiện, rút sonde dạ dày và ăn lỏng sau 24h, không sốt, không có biến chứng sau mổ, dẫn lưu rút sau 72h và ăn uống bình thường không nghẹn, không có trào ngược. Chụp TGD kiểm tra sau mổ 1 tuần thấy thuốc qua dạ dày tốt, hết hình ảnh “củ cà rốt” như trước mổ, có bóng hơi dạ dày.Ra viện sau mổ 1 tuần với sự hài lòng.

Tái khám sau 1 tháng : tăng cân 5 kg, ăn uống tốt không nghẹn, không trào ngược, sau 8 tháng tăng cân 12 kg,BMI 25 . Hiện tại sau 29 tháng cân nặng ổn định 56kg, không có triệu chứng trào ngược và nuốt nghẹn.

BÀN LUẬN:

Co thắt tâm vị là bệnh hiếm gặp, tần suất 1-2 ca/100000 người/năm, Nữ thường gặp hơn nam và độ tuổi hay gặp từ 20-40.Tại Bệnh viện Đà nẵng chúng tôi gặp khoảng 2-3 ca/năm nên ít có kinh nghiệm về điều trị. Việc chẩn đoán thường dựa vào các triệu chứng lâm sàng là nuốt nghẹn ( vừa lỏng và đặc), đau sau xương ức, nôn ( ở giai đoạn muộn và thường kèm viêm phổi hít), sụt cân (thường ở giai đoạn đầu). Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn vàng là đo áp lực cơ thắt dưới thực quản ( > 12mmHg), tuy nhiên thực tế nhiều Bệnh viện không có máy đo áp lực này thì dựa vào hình ảnh “mỏ chim, củ cà rốt hay đuôi chuột” điển hình của thực quản trên TGD. Nội soi thực quản dạ dày nhằm loại trừ bệnh lý ác tính, thường thì ống soi dạ dày vẫn qua được tâm vị. Chẩn đoán giai đoạn dựa vào thang điểm Eckardt (có 4 giai đoạn : 0,1,2,3) căn cứ theo sự nặng dần của các triệu chứng lâm sàng nêu trên, nhằm tiên lượng phương pháp điều trị. Bệnh nhân của chúng tôi ở tình trạng nặng ( giai đoạn 3).

Vấn đề điều trị cũng còn nhiều bàn cãi giữa nội khoa hay ngoại khoa ?, Cho dù là phương pháp nào thì cũng không thể đem lại chức năng nhu động bình thường của thực quản. Vì vậy việc điều trị chỉ là tạm thời (tỷ lệ tái phát sẽ tăng theo thời gian theo dõi) và mục đích là làm giảm áp lực co thắt cơ thực quản dưới (LES).

Các phương pháp điều trị nội khoa:Thuốc ức chế calcium và Nitrate có tác dụng làm giảm áp lực cơ LES,tuy nhiên hiệu quả thấp, không ổn định, thường chỉ có tác dụng tạm thời với các ca mới bị bệnh. Tiêm độc tố Botulium trực tiếp vào cơ LES: ban đầu có thể có hiệu quả 60-80%, nhưng chỉ tạm thời và phải tiêm lặp lại nhiều lần.Phương pháp điều trị không mổ nữa là nong bóng, có nhiều nghiên cứu cho kết quả tốt tương đương mổ 50-80 %, tuy nhiên cần phải nong nhiều lần và tỷ lệ biến chứng thủng thực quản cao vì không kiểm soát được sự rách của cơ LES, tỷ lệ trào ngược dạ dày thực quản sau nong cũng cao vì không làm được van chống trào ngược như khi phẫu thuật.  Các báo cáo đều cho rằng Bn được tiêm độc tố Botilium hoặc nong bóng trước mổ, thì khi làm phẫu thuật mở cơ Heller rất khó vì viêm xơ dính, dễ thủng niêm mạc thực quản. Bn trong báo cáo này cũng đã nong trước mổ, và chúng tôi thấy có xơ dính khi xẻ cơ và tách niêm mạc.

Đa số các nghiên cứu đều kết luận rằng phẫu thuật Heller (mở cơ thực quản-tâm vị) là phương pháp điều trị hiệu quả nhất với kết quả tốt 80- 90%,và ít biến chứng hơn.

Năm 1913 Heller là người đầu tiên mô tả kỹ thuật mở cơ thực quản để điều trị bệnh achalasia bằng 2 đường trước và sau, về sau (năm 1923) kỹ thuật này được cải tiến bằng 1 đường mở cơ thành trước thực quản-tâm vị, và từ đó kỹ thuật này mang tên Heller được xem là phương pháp phẫu thuật chuẩn cho đến ngày nay. Năm 1991, Cuschieri báo cáo lần đầu tiên PT Heller qua nội soi thành công, từ đó kỹ thuật này đã phát triễn phổ biến trên thế giới. Tại bệnh viện Đà nẵng, chúng tôi áp dụng PT Heller nội soi từ năm 2006, chưa có nghiên cứu tổng kết theo dõi đánh giá kết quả.

PT Heller có thể thực hiện qua đường bụng hoặc ngực, theo các tác giả thì khi thực hiện qua đường ngực có tỷ lệ biến chứng trào ngược sau mổ, chảy máu nhiều hơn và thời gian nằm viện lâu hơn. Chúng tôi chưa thực hiện phẫu thuật này qua ngã ngực. So sánh kỹ thuật mổ nội soi và mổ mở thì đa số các tác giả thống nhất tính ưu việt vượt trội của PT nội soi vừa cho phẫu thuật viên (tiếp cận tốt và nhìn rõ vùng mổ hơn)  và vừa cho bệnh nhân (lợi ích của PTNS nói chung).

Về độ dài đường mở cơ: các tác giả khuyên rằng nên mở cơ thực quản 5-6 cm, và 2-3 cm về phía tâm vị, Oelschlager cho là khi mở cơ về tâm vị 3cm thì tỷ lệ hết nuốt nghẹn cao, và không có trào ngược sau mổ, tuy nhiên vùng tâm vị rất khó thực hiện mở cơ vì các thớ cơ đan xen, dễ thủng. Vị trí tốt nhất bắt đầu mở cơ là tại thực quản trên chổ nối dạ dày-thực quản 2cm, tại đây các lớp cơ xếp rõ ràng hơn. Bệnh nhân trong báo cáo này được mở cơ dài 6cm thực quản và 2 cm tâm vị. Hình ảnh TGD với độ dài đoạn hẹp thực quản khác nhau ( mỏ chim hay đuôi chuột) sẽ là gợi ý tốt cho độ dài mở cơ khi phẫu thuật. Bn của chúng tôi có hình ảnh TGD “củ cà rốt” nên đường mở cơ tương đối dài .

Kỹ thuật mới: Phương pháp mở cơ thực quản qua nội soi đường miệng (per oral endoscopic myotomy: POEM). Ortega là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật này năm 1980, nhưng sau đó đã bị bỏ quên 30 năm vì nguy cơ cao, gần đây Haruhiro Inoue đã thực hiện kỹ thuật này thành công vào ngày 08/09/2008 bằng cách tạo đường hầm dưới niêm mạc thực quản. Đến nay đã có một số tác giả thực hiện kỹ thuật POEM với kết quả khả quan, đáng chú ý là Inoue và Cs đã thực hiện trên 100 ca cho kết quả tốt khoảng 70%, và 82% hết nuốt nghẹn sau 12 tháng theo dõi. Vấn đề đặt ra khi thực hiện POEM là không thể làm van chống trào ngược sau khi mở cơ, vì thế tỷ lệ trào ngược sau mổ POEM khá cao đến 46%. Perreta và Cs nghiên cứu trên lợn cho thấy POEM là kỹ thuật có thể thực hiện được,an toàn và cũng có thể làm van chống trào ngược ngay bên trong lòng thực quản-tâm vị . Mặc dù có kết quả khả quan hơn về mặt thẩm mỹ (không có sẹo mổ), ít chảy máu và thời gian nằm viện ngắn hơn so với phương pháp Heller nội soi, nhưng POEM vẫn chưa được xem là phương pháp điều trị lựa chọn và cần thêm nhiều nghiên cứu hơn nữa.

Vấn đề trào ngược sau mổ cũng như vai trò của van chống trào ngược cũng còn nhiều bàn cãi. Có tác giả không làm van chống trào ngược vì cho rằng 2 trụ cơ hoành và dây chằng hoành thực quản phía sau đủ làm chức năng chống trào ngược sau mổHeller .Tuy nhiên đa số các nghiên cứu đều cho rằng cần thiết phải làm van chống trào ngược, vì về lâu dài biến chứng này sẽ xảy ra. Đặc biệt có Tác giả chỉ ra rằng nếu không làm van thì có đến 47-100% bệnh nhân bị trào ngược khi đo PH/thực quản, một số tiến triễn nặng gây loét hẹp hoặc Barrett thực quản .

Có 3 cách tạo van: Nissen (toàn phần 3600) ,Toupet (bán phần sau 2700), và Dor (bán phần trước 180o). Đa số các tác giả cho rằng van Nissen có tỷ lệ nuốt nghẹn sau mổ cao 15% sau 5 năm so với 2,8 % khi làm van Dor. Van Toupet so với Dor thì phức tạp hơn, vì có phá bỏ mạc chằng hoành- thực quản phía sau nên có tỷ lệ trào ngược cao hơn. Hiện nay van Dor được chấp thuận như là phương pháp lựa chọn tốt nhất đế chống trào ngược sau mở cơ Heller vì dễ thực hiện, ít phẫu tích, bảo tồn được mạc chằng chống trào ngược tự nhiên phía sau thực quản, che phủ bảo vệ niêm mạc đường mở cơ và làm 2 mép mở cơ tách xa nhau tránh tạo cầu xơ gây tái phát. Bn trong báo cáo này cũng được thực hiện van Dor và cho kết quả tốt. Theo Maroux thì tỷ lệ trào ngược sau mổ Heller tăng theo thời gian 9% (sau 1 năm), 11% (sau 5 năm) và 14%(sau 10 năm) vì thế cần thiết phải theo dõi lâu dài.

Biến chứng trong mổ Heller đáng lưu ý nhất là thủng niêm mạc thực quản –tâm vị, đây là vấn đề đe dọa đến tính mạng bệnh nhân và là áp lực tâm lý đối với phẫu thuật viên.Các trường hợp có nguy cơ cao bị thủng là các ca đã được tiêm độc tố Botilium hoặc nong bóng /nội soi, các ca mới bị bệnh khi cơ LES chưa dày lên.Để đề phòng biến chứng này nên phẫu tích tĩ mĩ vùng nối thực quản –tâm vị (nơi dễ bị thủng nhất do các cơ đan xen không rõ lớp phẫu tích), nên dùng dao siêu âm, dùng nội soi thực quản dạ dày phối hợp trong mổ. Biến chứng này nếu phát hiện sớm thì có thể xử lý khâu niêm mạc /mổ nội soi hoặc chuyển mổ hở thường có kết quả tốt, nếu phát hiện muộn sau mổ thì hậu quả rất nặng, tỷ lệ thủng niêm mạc khoảng 7 % theo các báo cáo.

 Thành công của PT Heller là khoảng 90% ( từ 77% đến 100%) theo tổng hợp các báo cáo toàn cầu,tuy nhiên tỷ lệ tái phát tăng lên theo thời gian theo dõi. Theo Csendes và Cs thì tỷ lệ tái phát sau mổ 10 năm là 7%, 30 năm là 35% , các tác giả cho rằng điều này có lẽ do nguyên nhân trào ngược dạ dày-thực quản . Các yếu tố nguy cơ cao tái phát sau mổ gồm các bệnh nhân bị nuốt nghẹn nặng trước mổ, thực quản dãn lớn >4 cm, tiêm độc tố botilium hay nong /nội soi, có nhiều tác giả cho rằng nên chỉ định cắt thực quản khi thực quản dãn lớn như hình đại tràng . Các nguyên nhân gây nên tái phát gồm cắt mở cơ chưa hoàn toàn(33%), cầu xơ (27%), do van chống trào ngược bị hỏng (13%) và do van Nissen quá chặt (7%) . Vấn đề là làm gì khi có tái phát ? Có nhiều nghiên cứu cho rằng có thể sử dụng nong/nội soi, hoặc mổ lại Heller, hoặc POEM , trường hợp dãn thực quản nặng cần mổ cắt thực quản.

KẾT LUẬN

Co thắt tâm vị là bệnh ít gặp, lành tính nhưng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống, triệu chứng chủ yếu là nuốt nghẹn, đau ngực, sụt cân và nôn. Chẩn đoán xác định dựa vào đo áp lực cơ thắt thực quản dưới hoặc hình ảnh đặc thù co thắt chít của thực quản/TGD. Có nhiều cách thức điều trị : thuốc chẹn canxi, tiêm độc tố botilium, nong/nội soi, Heller (hở-nội soi), POEM; tuy nhiên PT Heller +Dor nội soi là phương pháp điều trị lựa chọn chuẩn nhất hiện nay cho kết quả tốt > 90% ngay cả với thời gian theo dõi lâu dài và đây là loại phẫu thuật khó cần được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Tái phát và trào ngược thực quản sau mổ là 2 vấn đề đáng lưu ý, tăng dần theo thời gian, nên theo dõi lâu dài là cần thiết.

MỘT SỐ HÌNH ẢNH











 

 

 

Các bản tin khác :