NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP: BIẾN CHỨNG Ổ MẮT CỦA VIÊM XOANG DO NẤM THỂ CẤP CÓ XÂM LẤN


 

(CASE REPORT: A RARE PRESENTATION OF ORBITAL COMPLICATION OF INVASIVE FUNGAL SINUSITIS)

Ths. Bs. Phan Vũ Thanh Hải

Khoa TMH - BV Đà Nẵng

Tóm tắt:

            Mục đích của báo cáo trường hợp lâm sàng này để nhấn mạnh vai trò của chuyên khoa Tai Mũi Họng trong việc nhận biết sớm và điều trị kịp thời trên bệnh nhân bị viêm xoang do nấm thể xâm lấn cấp tính. Trong bài báo cáo này chúng tôi đưa ra trường hợp viêm xoang do nấm trên bệnh nhân không phải suy giảm miễn dịch, đái tháo đường hoặc các bệnh lý mạn tính khác. Lâm sàng điển hình của bệnh này là xâm lấn vào ổ mắt, ảnh hưởng thị lực, sốt. Chẩn đoán của chúng tôi dựa trên hình ảnh CTscan gợi ý viêm xoang do nấm, sinh thiết trong lúc phẫu thuật. Bệnh nhân được phẫu thuật làm sạch kịp thời. Phát hiện sớm và điều trị phẫu thuật kịp thời kèm theo phác đồ điều trị nấm là chìa khoá quan trọng tránh các biến chứng khác có thể gây tử vong cho bệnh nhân. Vì thế, các bác sỹ thực hành lâm sàng nên biết và nghĩ tới bệnh lý này để có hướng xử trí thích hợp.

Abstract:

            The purpose of our clincial case presentation is to emphasize the role of ear, nose and throat specialist in early recognition and urgent treatment of fulminant fungal sinuisitis. In our paper we present a case of orbital complication of invasive fungal sinusitis without history of diabetic or immunocompromise host. The typical presentation of rhino-orbital fungal infection is that of anterior orbital inflammation, severe visual loss, fever. Our diagnosis based on CTscan image suggested fungal sinusitis, biopsy exam during operating. Early recognition and treatment with urgent surgical debridement and systemic antifungal therapy is the key to the management of rhino-orbital fungal infection and is neccessary to limit the spread of infection, which can lead to morbidity and mortality. Therefore healthcare practitioners should familar with the signs and symptoms of the disease.

I. Mở đầu:

            Nấm trong viêm xoang mạn tính ngày càng được nhận biết và là nguyên nhân của nhiều bệnh lý viêm xoang không đáp ứng điều trị nội khoa thông thường. Sự tương tác phức tạp giữa nấm, môi trường và vật chủ ngày càng được hiểu rõ thông qua cơ chế bệnh sinh, mô bệnh học. Cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, việc chẩn đoán và điều trị viêm xoang nấm cũng có nhiều đột phá quan trọng.

            Viêm mũi xoang do nấm được phân loại dựa trên lâm sàng, hình ảnh học (CT hoặc MRI), và mô học trong tương quan giữa ký chủ-nấm. Viêm mũi xoang do nấm được phân thành 2 loại chính: Viêm mũi xoang nấm xâm lấn và Viêm mũi xoang nấm không xâm lấn. (Bảng 1)

Bảng 1: Phân loại viêm xoang do nấm (Nguồn: Chakrabati A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Fungal rhinosinusitis : a categorization and definational schema addressing current controversies. Laryngoscope 2009;119:1809-1818)

 

            Phân loại chính xác các dạng bệnh lý này rất quan trọng giúp hiểu rõ mỗi dạng viêm, biểu hiện lâm sàng, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị. Viêm mũi xoang nấm xâm lấn cấp và mạn chủ yếu xảy ra ở các trường hợp suy giảm miễn dịch, viêm mũi xoang do nấm xâm lấn dạng u hạt xảy ra ở các trường hợp không có suy giảm miễn dịch. Ở đây, chúng tôi trình bày một trường hợp biến chứng vào ổ mắt của viêm xoang do nấm thể cấp xâm lấn ở bệnh nhân nữ 35 tuổi không có tiền sử về các bệnh lý mạn tính hoặc suy giảm miễn dịch.

II. Báo cáo lâm sàng:

            Bệnh nhân nữ (Hình 1): Đỗ T.M.L, 32 tuổi, nhập viện tại khoa TMH - BV Đà Nẵng với đau tức vùng mặt bên phải trong vòng 1 tuần kèm theo sưng nề ổ mắt phải, tiền sử thỉnh thoảng nghẹt mũi, chảy mũi đã vài năm nay, chưa điều trị gì. Khởi bệnh khoảng 1 tuần với đau vùng mặt phải kèm theo sưng nề ổ mắt phải, chảy mũi hôi kèm theo sốt 39,5 độ C. Thăm khám mắt: thị lực bình thường, sưng nề góc trong trên ổ mắt phải. Nội soi mũi: hình ảnh khe giữa bên phải tắc hoàn toàn, có mủ chảy dọc xuống sàn mũi, cuốn mũi phù nề bên phải. CTscan mũi xoang (Hình 3 và 4) hình ảnh mờ hoàn toàn xoang hàm bên phải, mờ xoang sàng phải kèm nghách mũi trán phải tắc hoàn toàn, ngoài ra còn có các hình ảnh cản quang ở trong lòng xoang hàm. Các dấu thần kinh sọ não khác (-). Các xét nghiệm sinh hoá và máu không phát hiện bất thường. Test Elisa HIV (-).


Hình 1: Bệnh nhân nữ với hình ảnh sưng nề góc trong trên ổ mắt phải.


            Bệnh nhân được điều trị nội khoa tích cực 2 ngày bằng kháng viêm corticoid tĩnh mạch Solimedrol 125mg x1 lọ/ngày, Vancomycin 2g x 2 lọ/ngày. Sau đó, được lên chương trình phẫu thuật nội soi mũi xoang + Caldwell Luc bên phải.

            Mở xoang hàm (Hình 4 và 5) có nhiều tổ chức giống nấm (fungal ball) + mủ ở khe giữa và trong lòng xoang hàm phải, mủ được đem đi cấy mủ + kháng sinh đồ,  niêm mạc lòng xoang cũng thoái hoá, dễ chảy máu, được sinh thiết tổ chức niêm mạc. Cấy mủ lên vi khuân Staphylococus auerus. Sinh thiết hình ảnh nấm xâm lấn vào niêm mạc và lớp dưới niêm mạc,mạch máu.

 

Hình 2A: CTscan tư thế Coronal hình ảnh viêm xoang tắc và mờ hoàn toàn xoang hàm phải, tổ chức cản quang giữa lòng xoang hàm. Hình 2B: CTscan tư thế Axial hình ảnh mờ tắc xoang hàm phải, kèm theo những hình ảnh khí trong lòng xoang.

 

Hình 3A: Hình ảnh tắc khe giữa bên phải lỗ thông xoang hàm kèm nhiều tổ chức nấm ở khe giữa gây tắc lỗ thông nghách trán. Hình 3B: Nấm trong lòng xoang hàm kèm tổ chức niêm mạc hoại tử

III. Bàn luận:

            Viêm xoang do nấm thể cấp tính diễn tiến rất nhanh. Hiện tượng nhiễm trùng có thể băng qua hàng rào niêm mạc và vào trong máu, xương, các tổ chức phần mềm kế cận, ổ mắt và ngay cả trong sọ. Chẩn đoán sớm viêm xoang do nấm có thể ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm chết người ở bệnh nhân đặc biệt là những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Triệu chứng thường gặp của viêm xoang do nấm là đau đầu, nghẹt mũi và chảy dịch mũi hôi. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể kèm theo các triệu chứng cấp tính khác như sốt, mệt mỏi, chảy máu mũi, ho, hỷ mũi ra nhiều vảy. Một vài bệnh nhân xuất hiện sưng nề quanh ổ mắt, nhìn đôi và ảnh hưởng đến thị lực. Bệnh nhân đề cập trong báo cáo này xuất hiện với sốt, đau đầu, đau vùng quanh ổ mắt, sau đó xuất hiện sưng nề quanh ổ mắt tập trung chủ yếu ở góc trên trong ổ mắt vùng gần xoang trán.

            Viêm xoang do nấm điển hình với tắc hoàn toàn hoặc 1 phần các lỗ thông xoang. Nó có thể bao gồm các vùng xương bị hoại tử cũng như xâm lấn các cơ quan lân cận. Vị trí hay gặp là xoang hàm, xoang sàng nhưng cũng có thể xuất hiện ở xoang bướm. Liên quan đến xoang trán rất hiếm. Trong trường hợp lâm sàng của chúng tôi, bệnh nhân bị nhiễm nấm cả xoang hàm và xoang trán bên phải phá vào ổ mắt gây biến chứng nhiễm trùng ổ mắt. Trong lúc phẫu thuật chúng tôi đã mở rộng cả nghách trán và mở rộng lỗ thông xoang hàm để súc rửa toàn bộ tổ chức nấm.

            Hình ảnh CTscan điển hình với hình ảnh tắc 1 phần hoặc hoàn toàn lỗ thông xoang, dày niêm mạc xoang, tăng đậm độ các tổ chức nấm trong lòng xoang. Những hình ảnh cản quang trong lòng xoang gợi ý nấm này chỉ có thể thấy khi chụp CTscan, còn X-Q bình thường không thể thấy được. Những nốt calci hoá này có đậm độ khoảng 77% trên bệnh nhân nghi do viêm xoang do nấm so với 3% ở những bệnh nhân viêm xoang thường. Những nốt calci này cũng có ranh giới bất thường, và thường xuất hiện ở trung tâm xoang. Chính vì vậy, các trường hợp viêm xoang nên được chụp CTscan để khảo sát hình ảnh viêm xoang sẽ rõ ràng hơn.

            Viêm xoang do nấm thường được chẩn đoán ở những bệnh nhân có bệnh lý đi kèm ảnh hưởng tới hệ miễn dịch. Những tình trạng đó bao gồm: đái tháo đường, bệnh về máu, cấy ghép xương, suy dinh dưỡng, suy thận mạn, HIV, …. Trong trường hợp lâm sàng báo cáo này, bệnh nhân không có bất cứ tiền sử nào về các bệnh lý đề cập trên. Các nghiên cứu cho rằng Aspergillosis hiện diện trong xoang thường gặp ở bệnh nhân khoẻ mạnh. Những bệnh này không có các bệnh lý đi kèm, và được mô tả như một người hoàn toàn khoẻ mạnh.

            Các hình ảnh trong lúc phẫu thuật bao gồm: các tổ chức mô dạng hoại tử, đổi màu do sự hiện diện của bào tử nấm. Sinh thiết nhìn trên kính hiển vi: sợi nấm xâm lấn vào lớp niêm mạc, dưới niêm mạc và mạch máu. Mucormycosis và Aspergillosis thường xâm lấn vào mạch máu và các phần mềm kế cận gây nên tình trạng nhiễm trùng.

            Việc phân loại viêm xoang do nấm được đề cập đến từ vài thập kỷ trước. Phân loại chính xác đóng vai trò quan trọng trong việc đưa ra hướng xử trí và tiên lượng bệnh thích hợp. Phân loại đầu tiên được Hora đưa ra vào năm 1965 với 2 loại viêm xoang do nấm: Xâm lấn và không xâm lấn. Đến năm 1967, Sudan đã đưa thêm vào loại viêm xoang mạn tính do u hạt (Chronic Granulomatous Sinusitis) , và sau đó là một loạt các báo cáo về bệnh này tại Parkistan, Ấn độ, và Mỹ. Năm 1976, Safirstein báo cáo bệnh lý kết hợp giữa polyp mũi, vảy mũi và nấm Aspergillus khi nuôi cấy trong xoang và cũng tương tự cũng được tìm thấy ở bệnh lý nhiễm nấm phế quản phổi dị ứng (Allergic Bronchopulmonrary Aspergillosis - ABPA). Năm 1980, McGill báo cáo trường hợp viêm xoang cấp do nấm với tiến triển ác tính ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Và, năm 1980, Tallbot đưa ra phân loại về viêm xoang do nấm có xâm lấn bao gồm: (1) Fulminant Aspergillosis; (2) Rhinocerebral mucormycosis ; (3), Aspergilloma. Năm 1988, Viêm xoang do nấm thể xâm lấn được phân thành: thể Cấp có xâm lấn và mạn tính có xâm lấn. Trong khi đó, một vài bác sỹ, nhận thấy những trường hợp viêm xoang mạn tính với tắc nghẽn niêm mạc trên bệnh nhân ABPA, điều này dẫn tới việc thay đổi tên xoang nấm này thành viêm xoang nấm mạn tính (Allergic Fungal sinusitis). Ponical và cộng sự còn đề xuất đổi tên thành “Eosinophilic Fungal Rhinosinusitis” để phản ảnh tầm quan trọng của “Eosinophils”.

            Năm 1997, DeShazo và cộng sự đã đưa ra tiêu chuẩn phân loại viêm xoang do nấm xâm lấn. Vậy, có 2 loại viêm xoang do nấm không xâm lấn: (1) Allergic Fungal Sinusitis; (2) Sinus Mycetoma hoặc Fungal Ball. Và, có 3 loại viêm xoang do nấm có xâm lấn: (1) Viêm xoang do nấm thể cấp; (2) Viêm xoang do nấm xâm lấn mạn tính; (3) Chronic Granulomatous Invasier.

            Tiêu chuẩn chẩn đoán cho viêm xoang do nấm xâm lấn được dựa vào mô bệnh học của niêm mạc xoang, mạch máu và lớp dưới niêm mạc. Mặt khác, niêm mạc của những bệnh nhân với viêm xoang mạn do vi khuẩn hoặc những bệnh nhân Allergic Fungal Sinusitis, soi tươi không thấy sợi nấm. Viêm xoang do nấm xâm lấn thể cấp được được nghĩa khi triệu chứng kéo dài ít hơn 4 tuần, trên 4 tuần được gọi là viêm xoang mạn tính.

            Ở bệnh nhân này, chúng tôi cũng nghĩ tới chẩn đoán viêm xoang do nấm có xâm lấn và khảo sát các xét nghiệm về đường máu, HIV đều âm tính. Đây là một trường hợp hiếm gặp, vì viêm xoang do nấm có xâm lấn chỉ thường xảy ra trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, HIV, đái tháo đường hoặc đang điều trị xạ trị hoá trị.

            Nhiều yếu tố về môi trường đóng vai trò trong việc phát triển nấm ở xoang. Các bào tử nấm được hít vào được chuyển sang thể hoại tử (saprophytic) và chuyển thành nấm gây bệnh gây tắc các lỗ thông xoang ảnh hưởng đến hệ thống thanh thải nhầy của các xoang. Nhiều nghiên cứu đã nêu tỉ lệ mắc viêm xoang do nấm ở các môi trường khô ấm, điều này có nghĩa là những người sống trong vùng khí hậu khô cằn có xu hướng bị viêm xoang và kích thích khả năng mọc nấm trong xoang.  Một nguyên nhân khác được đề cập tới nữa là việc sử dụng kháng sinh và xịt mũi corticosteroid tại chỗ gây ảnh hưởng đến môi trường khuẩn chí trong mũi, ảnh hưởng đến hệ miễn dịch của niêm mạc xoang, và pH của niêm mạc xoang cùng các xuất tiết góp phần tạo nên môi trường cho nấm được hít vào phát triển thành mầm bệnh đặc biệt là ở những người đái tháo đường và suy giảm miễn dịch.

            Các bệnh nhân được ghép tạng cũng đặc biệt đóng vai trò nguy cơ đối với nhiễm trùng nấm xoang nói riêng và nhiễm nấm các cơ quan khác nói chung, đặc biệt khi ho được điều trị bằng liều cao corticosteroid kéo dài, OKT3, hoặc anti-thymocyte globulin. Ghép gan cũng là yếu tố nguy cơ cao nhiễm nấm xâm lấn do chuyền máu nhiều trong lúc phẫu thuật (gây nên quá tải sắt), nhiễm khuẩn.

            Điều trị Desferroxamine đối với quá tải sắt hoặc nhôm, đặc biệt trên những bệnh nhân cần đòi hỏi lọc máu cũng liên quan đến mucormycosis. Những bệnh nhân với tình trạng quá tải sắt đòi hỏi phải điều trị desferroxamine như hội chứng myelodysplastic, beta-thalasamine và sideroplastic anemia cũng có thể phát triển mucormycosis.

            Về loại nấm gây ra viêm xoang nấm xâm lấn, phần lớn liên quan đến Aspergillus và Mucorales. Ít gặp hơn là Candida, Pseudallescheria, Fusarium, và Dematiaceous.

            Về điều trị kháng nấm trong viêm mũi xoang mạn tính: Khuyến cáo mới nhất dựa trên nghiên cứu tổng quan Cochrane cũng như những nghiên cứu khác cho rằng: không sử dụng kháng nấm tại chỗ hoặc hệ thống đối với viêm mũi xoang mạn. Mặc dù chưa có đầy đủ số liệu về tính hiệu quả của kháng nấm đối với viêm xoang mạn, hướng dẫn này cung cấp một số thông tin mang tính tài liệu tham khảo và không có ý đưa ra bệnh án chuẩn cho tất cả các trường hợp lâm sàng viêm mũi xoang do nấm. Mỗi thầy thuốc cần tuỳ từng bệnh nhân và đưa ra quyết định điều trị thích hợp. Ở trường hợp bệnh nhân này, chúng tôi không sử dụng thuốc kháng nấm mà chỉ phẫu thuật làm sạch toàn bộ lòng xoang và mở rộng thông thoáng các lỗ thông xoang.

            Chúng tôi báo cáo trường hợp viêm xoang do nấm thể xâm lấn cấp gây biến chứng ổ mắt trên bệnh nhân không có hiện tượng suy giảm miễn dịch hoặc cấy ghép cơ quan. Đây là trường hợp hiếm gặp và trên y văn cũng chỉ ghi nhận vài trường hợp. Một số trường hợp viêm xoang mạn tính có xâm lấn gây biến chứng ổ mắt được báo cáo, nhưng xảy ra trên bệnh nhân đái tháo đường không kiểm soát đường máu ổn định (báo cáo của Anupam Singh và cộng sự)

IV. Kết luận:

            Hình ảnh CTscan với nốt cản quang ở trung tâm xoang giúp phân biệt viêm xoang do nấm và không do nấm. CTscan trong viêm xoang đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong việc chẩn đoán. Phẫu thuật nội soi mũi xoang có/hoặc không kèm phẫu thuật mổ mở vẫn là phương pháp chủ yếu điều trị toàn bộ viêm mũi xoang do nấm. Mặc dù viêm xoang do nấm thường xuất hiện ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, điều này đôi khi cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân khoẻ mạnh khác, giống như trường hợp lâm sàng chung tôi báo cáo. Nếu điều trị kịp thời và đúng đắn, tiên lượng cho bệnh nhân khá tốt.

 

Tài liệu tham khảo:

  1. Harnsberger HR, Davidson HC, Wig-gins 111 RH, MacDonald AJ, HudginsPA, Glastonbury CM, Michel MA,Cure JK, Swartz J, Branstetter 1V B.Diagnostic imaging – head and neck.AMIRSYS, 1995.
  2. Yoon JH, Na DG, Sik Byun H, Koh YH,Chung SK, Dong H. 1999. Calcificationin chronic maxillary sinusitis: comparison of CT findings with histopathologicresults. A Journal of Neuroradiology;1999, 20(April): 571-574.
  3. Kwon J, Park KH, Park SI, Jin SY.Aspergillosis of the paranasal sinuses– diagnostic significance of computedtomography. Yonsei Medical Journal,1989, 30(3): 294-297
  4. Dahniya MH, Makkar R, Grexa E,Cherian J, Al-Marzouk N, Mattar M,Saghir E, Fathi Al-Samman T. Appearances of paranasal fungal sinusitis oncomputed tomography. BJR; 1998,71(March): 340-344.

Các bản tin khác :