ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰC BẰNG PHẪU THUẬT NUSS TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG.


 

                               Bs Phan Phước An Bình, Bs Lê Kim Phượng, ThS- Bs Thân Trọng Vũ

                                          Khoa Ngoại Lồng ngực- Bệnh viện Đà Nẵng

 


Tóm tắt:

Đặt vấn đề: Lõm ngực bẩm sinh là biến dạng lồng ngực bẩm sinh do sự phát triển bất thường của một số xương sườn và xương ức làm cho lồng ngực bị lõm vào. Phẫu thuật Nuss dần dần được công nhận trên toàn thế giới là một kỹ thuật mổ ít xâm lấn và hiệu quả. Chúng tôi áp dụng phẫu thuật Nuss điều trị bệnh lõm ngực bẩm sinh từ tháng 07 năm 2009.

Mục tiêu: Đánh giá kết quả áp dụng phẫu thuật Nuss điều trị lõm ngực bẩm sinh tại Bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 7/2009 đến tháng 12/ 2014.

Đối tượng, phương pháp nghiên cứu:Tất cả bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh được phẫu thuật tại bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 7/2009 đến tháng 12/2014. Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, mô tả cắt ngang.

Kết quả nghiên cứu: Từ tháng 7/2009 đến tháng 12/2014, 37 bệnh nhân lõm ngực được phẫu thuật theo phương pháp Nuss tại bệnh viện Đà Nẵng. Tuổi trung bình:14,16 ± 5,07 (4 đến 24 tuổi). Nam: (70,27%), nữ(29,7%). Chỉ số Haller : 3,74 ± 0,38    Thời gian mổ: 87 ± 18( 60 -140)  Thời gian nằm viện sau mổ: 9,11 ± 2,95 (6 – 20). Biến chứng sau mổ: có 1 ca tràn khí màng phổi phải đặt dẫn lưu màng phổi. Có 6 ca di lệch thanh nâng ngực. Không có tai biến, không có tử vong,

Kết luận: Điều trị lõm ngực bằng phương pháp phẫu thuật Nuss tại bệnh viện Đà Nẵng là an toàn, hiệu quả và ít biến chứng.

Từ khóa: Lõm ngực bẩm sinh, phẫu thuật Nuss, bệnh viện Đà Nẵng

THE TREATMENT RESULTS OF PECTUS EXCAVATUM BY NUSS OPERATION AT DA NANG HOSPITAL

Phan Phuoc An Binh MD,Le Kim Phuong MD, Than Trong Vu MD.  Thoracic surgery department – Da Nang Hospital

Abstract:

Introduction:Pectus excavatum is a congential chest wall deformity in which several ribs and the sternum grow abnormally, appearing concave or caved-in.The Nuss technique is gradually accepted worldwide as an effective and minimally invasive technique.

The Da Nang hospital has applied the Nuss procedure from 7/ 2009.

Purpose : the aim of this study was to asses the treatment results of pectus correction by the Nuss technique at the Da Nang hospital from 7/2009 to 12/2014.

Patients and Methods : all patients operated for pectus excavatum at the Da Nang hospital from 7/2009 to 12/2014. Methods: Prospective, descriptive study.

Results : From 7/2009 to 12/2014, there were 37 patients operated by Nuss procedure at Da Nang hospital. Mean age: 14,16 ± 5,07 ( min: 4 years, max: 24 years), male ( 70,27%), female (29,73%), Haller index: 3,74 ± 0,38, the operation time: 87 ± 18 minutes ( 60 to 140 minutes ), the length of hospitalization varied between 6 to 20 days ( 9,11 ± 2,95 days). Complication: 6 case of minor dislocation of pectus bar, 1 case of pneumothorax must be inserted chest tube. We had no morbility, no mortality.

Conclusion : The treatment results of Nuss operation at Da Nang hospital is safe, effective, less complication

Keywords: Pectus excavatum, Nuss operation, Da Nang Hospital.

  1. 1.                  ĐẶT VẤN ĐỀ

 Lõm ngực bẩm sinh là biến dạng lồng ngực bẩm sinh do sự phát triển bất thường của một số xương sườn và xương ức làm cho lồng ngực bị lõm vào (2) .

Dị tật lõm ngực bẩm sinh thường gặp ở chủng tộc da trắng chiếm tỉ lệ 1/400 – 1/300 trẻ sinh ra còn sống, tỷ lệ nam gấp 4 lần nữ 2 . Tại Việt Nam chưa có thống kê về loại dị tật này (1) .

Điều trị phẫu thuật lõm ngực bẩm sinh được các phẫu thuật viên lồng ngực áp dụng rộng rãi gồm kỷ thuật Ravitch và gần đây là phẫu thuật Nuss.

Tại Việt Nam , phẫu thuật Nuss được áp dụng lần đầu tiên tại Bệnh Viện Chợ Rẫy và sau đó tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Cho đến nay, đây là hai trung tâm phẫu thuật với số lượng lớn loại dị tật này.

Bệnh Viện Đà Nẵng áp dụng phẫu thuật Nuss điều trị bệnh lõm ngực bẩm sinh vào năm 2009. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ Đánh giá kết quả điều trị lõm ngực bằng phẫu thuật Nuss tại Bệnh Viện Đà Nẵng ” nhằm mục tiêu:

•  Đánh giá kết quả áp dụng phẫu thuật Nuss tại Bệnh Viện Đà Nẵng từ tháng 7 năm 2009 đến tháng 12 năm 2014.

2.  ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được mổ lõm ngực bẩm sinh bằng phương pháp Nuss tại bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 7 năm 2009 đến tháng 12 năm 2014.

2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật khi có hai hoặc nhiều các tiêu chuẩn sau (3)

-         Sự biến dạng của lồng ngực,kết hợp với các triệu chứng cơ năng hoặc sự mặc cảm về hình thể.

• Chỉ số Haller trên CT ngực lớn hơn 3,25.

- Đo chức năng hô hấp cho thấy thông khí hạn chế hoặc tắc nghẽn.

-  Khám tim mạch thấy sự chèn ép lên tim biểu hiện bởi sa van hai lá, tim bị lệch quá mức, bất thường dẫn truyền thể hiện trên siêu âm tim hoặc điện tâm đồ.

- Phẫu thuật Ravitch trước đó thất bại.

-Phẫu thuật xâm nhập tối thiểu trước đó thất bại.

2.3 Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang.

- Nghiên cứu đặc điểm chung.

+ Tuổi, giới.

+ Tình trạng mắc bệnh lõm ngực trong gia đình.

2.4 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng.

- Triệu chứng cơ năng: Mệt mỏi, hồi hộp, đau ngực, khó thở khi gắng sức, trạng thái tâm lý : mặc cảm hay không với hình thể bản thân.

- Phân loại hình thái ngực lõm theo Hyung Joo Park (5)

- Chỉ số Haller:  Haller CT Index (HI):  

HI ≤ 2,56: bình thường. 2,56 < HI ≤ 3,25: lõm ngực nhẹ. HI > 3,25: lõm ngực nặng.

2.5 Kết quả phẫu thuật.

2.5.1. Thời gian phẫu thuật.

2.5.2. Thời gian nằm viện.

2.5.2. Số thanh kim loại đặt vào lồng ngực cho mỗi bệnh nhân.

2.5.3. Biến chứng sớm  :

+ Tổn thương tim, tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi,viêm màng ngoài tim, nhiễm trùng vết mổ.

2.5.4. Biến chứng muộn sau mổ :

- Di lệch thanh.

- Dị ứng thanh.

- Nâng thanh quá mức

2.5.5 Kết quả lâm sàng sau rút thanh nâng ngực

Đánh giá kết quả lâm sàng theo tác giả Goretsky M.J:

- Kết quả rất tốt: Bệnh nhân hoàn toàn hài lòng về kết quả phẫu thuật,các triệu chứng phối hợp không còn sau phẫu thuật.

- Kết quả tốt: Hình dáng lồng ngực cải thiện đáng kể, các triệu chứng phối hợp không còn sau phẫu thuật.

- Kết quả khá: Còn lõm ngực nhẹ, các triệu chứng phối hợp chưa được giải quyết hoàn toàn.

- Kết quả kém: Lõm ngực còn, các triệu chứng phối hợp không cải thiện, không phát triển thể chất.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 7 năm 2009 đến tháng 12 năm 2014, chúng tôi thực hiện được 37 trường hợp phẫu thuật điều trị lõm ngực bẩm sinh bằng phương pháp NUSS. Kết quả theo dõi và điều trị được ghi nhận như sau:

3.1. Một số đặc điểm chung:

3.1.1. Tuổi: Nhỏ nhất: 4 tuổi; Lớn nhất: 24 tuổi.  Trung bình: 14.16 ± 5.07 tuổi.

3.1.2 Giới: Nam : 26 bệnh nhân(70.27%) Nữ: 11 bệnh nhân( 29.73%)

3.1.3 Tiền sử và bệnh kết hợp:

- Bệnh tim bẩm sinh : 2 trường hợp, chiếm 5.41%

- Vẹo cột sống : 3 trường hợp, chiếm 8.11%

3.1.4 Tính di truyền: Một gia đình có 4 người bị bệnh lõm ngực gồm bố và 3 con gái.

3.2. Đặc điểm lâm sàng.

Triệu chứng lâm sàng (n=37):

Mệt, hồi hộp: 14 (37,84%)

Đau ngực: 12 (32.43%)

Khó thở khi gắng sức: 20 (54,05%)

Ảnh hưởng tâm lý: 30 (81,08%)

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng

- Rối loạn chức năng hô hấp: hội chứng hạn chế nhẹ:19 trường hợp, chiếm 51.35%

- Chỉ số HI : Từ 3.26 - 5.12, trung bình 3.74 ± 0.38

3.4. Phân loại hình thái ngực lõm.

Bảng 1. Phân loại hình thái ngực lõm.

Phân loại hình thái lõm ngực

Số lượng (n=37)

Tỷ lệ %

IA

5

13.51

IB

22

59.46

IIA1

4

10.81

IIA2

2

5.41

IIA3

1

2.70

IIB

2

5.51

IIC

1

2.70

 Type IB có số lượng nhiều nhất: 22 bệnh nhân  (59.46%)

3.5. Kết quả phẫu thuật:

- Thời gian phẫu thuật( phút) : 87±18 (60 – 140)

- Số lượng máu mất: ít

- Thời gian nằm viện( ngày) : 9,11± 2,95 (6 – 20 )

3.6 Biến chứng

3.6.1. Biến chứng sớm.

- Tràn khí màng phổi: 3 (8,1%)

- Nhiễm trùng vết mổ: 1 (2,7%)

Biến chứng thường gặp nhất là tràn khí màng phổi ,có 1 trường hợp tràn khí phải đặt dẫn lưu màng phổi

3.6.2. Biến chứng muộn.

- Di lệch xoay thanh: 6 (16,2%)

Di lệch xoay thanh thường gặp nhất từ 30º đến 45º

3.7 Nội soi hổ trợ

Có 1 trường hợp nội soi hổ trợ trong quá trình phẩu thuật.

2.8 Kết quả lâm sàng sau rút thanh nâng ngực

Bảng 2: Kết quả sau rút thanh nâng ngực:

Kết quả

Số lượng (n=13)

Tỷ lệ %

Rất tốt

9

69,2

Tốt

4

30,8

Khá

0

0

Kém

0

0

Kết quả rất tốt chiếm tỉ lệ cao : 69,2%

4. BÀN LUẬN.

4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.

4.1.1. Tuổi ở thời điểm phẫu thuật.

Tác giả Hyung Joo Park 5 và tác giả Trần Thanh Vỹ 1 chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân nhỏ từ 3 đến 5 tuổi. Tác giả Nuss 3 chỉ định mổ cho bệnh nhân từ 6 đến 18 tuổi. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 14,16 ± 5,07. Vì đây là kỹ thuật mới triển khai tại Bệnh Viện Đà Nẵng nên giai đoạn đầu chúng tôi chỉ mổ cho bệnh nhân lớn hơn 5 tuổi nhưng trong tương lai chúng tôi sẽ hạ thấp tuổi phẫu thuật.

4.1.2. Giới.

Bệnh lõm ngực thường gặp ở nam nhiều hơn ở nữ 1,3,4,6 . Theo các tác giả Park H.J và cộng sự (2010), Kelly R. E và cộng sự (2010) 2 thì tỷ lệ nam/nữ là 4/1. Trong nhóm nghiên cứu của chúng  tôi : nam 26( 70,27%), nữ : 11(29,73)

4.1.3. Tính di truyền của bệnh lõm ngực.

Tính di truyền của bệnh đã được ghi nhận nhưng chưa xác định được gen nào gây bệnh. Nhóm nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Vỹ 1 có 3 bệnh nhân trong một gia đình bị bệnh lõm ngực, 2 bệnh nhân có cha bị bệnh lõm ngực, 1 bệnh nhân có cậu, ông nội và ông ngoại cùng bị lõm ngực bẩm sinh. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, 3 chị em trong một gia đình bị bệnh lõm ngực có cha cũng mắc bệnh tương tự.

4.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tâm lý bệnh nhân.

Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu khó thở khi gắng sức, đo chức năng hô hấp biểu hiện tình trạng rối loạn thông khí hạn chế. Những bệnh nhân đang tuổi dậy thì cảm giác đau vùng ngực lõm. Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu ở lứa tuổi nhận biết rõ về hình thái bản thân. Vì vậy, phần lớn bệnh nhân đều mặc cảm tự ti về hình dạng cơ thể, đặc biệt ở bệnh nhân nữ.

Nhiều cách phân loại hình thái ngực lõm đã được đưa ra. Chúng tôi sử dụng cách phân loại của Hyung Joo Park 5 . Mặc dù với số lượng bệnh nhân còn ít nhưng chúng tôi ghi nhận có nhiều hình thái lõm ngực khác nhau trong đó type IA và IB chiếm đa số (72,97%). Nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Vỹ cũng ghi nhận sự vượt trội về số lượng của type IA và IB 1 . Đây là 2 hình thái ngực lõm dễ đạt kết quả sửa chữa hoàn hảo khi can thiệp bằng phẫu thuật Nuss.

4.1.5. Vấn đề chỉ định phẫu thuật.

Tác giả Donald Nuss 3 nghiên cứu 668 bệnh nhân lõm ngực chỉ định mổ dựa trên tiêu chuẩn sự ảnh hưởng của bệnh trên tim, phổi thể hiện qua triệu chứng.

Chúng tôi chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân lõm ngực dựa theo chỉ định của tác giả Donal Nuss 3 . Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân có khó thở khi gắng sức (54,05%), 81,08% bệnh nhân có ảnh hưởng về mặt tâm lý, chỉ số ngực lõm là 3,73 ± 0,39. Vấn đề chỉ định đặt một hay hai thanh tùy thuộc vào loại ngực lõm. Đối với những bệnh nhân lõm ngực đồng tâm khu trú hoặc lệch tâm khu trú, chúng tôi đặt một thanh. Đối với những trường hợp lõm ngực lan rộng, chúng tôi đặt hai thanh. Chỉ định của chúng tôi tương tự tác giả Trần Thanh Vỹ 1 .

Có một trường hợp chúng tôi phải nội soi hỗ trợ trong quá trình phẫu thuật.

4.1.6. Biến chứng sau mổ.

Biến chứng sớm sau mổ hay gặp ở nghiên cứu của các tác giả 3,5 là tràn khí màng phổi sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có một trường hợp tràn khí cần đặt ống dẫn lưu ngực.   Di lệch thanh nâng ngực là thách thức lớn nhất, là biến chứng muộn hay gặp nhất 3 .6 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bị di lệch xoay nhẹ 30º – 45º không ảnh hưởng đến chức năng và hình thái ngực nên chúng tôi theo dõi thêm.

4.1.7. Đánh giá kết quả sau rút thanh

Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Lâm Văn Nút 2 thì kết quả sau rút thanh là: Rất tốt: 82,1%, Tốt: 14,3%, khá: 3,6% . Số lượng bệnh nhân của chúng tôi còn ít ,có 13 trường hợp rút thanh sau 3 năm. Kết quả theo dõi sau rút thanh từ 1 đến 3 tháng được ghi nhận như sau: Rất tốt 9(69,2%), Tốt 4(30,8%). Kết quả này cũng  tương đương với các tác giả khác 2,4,5.

5. KẾT LUẬN.

Qua kết quả phẫu thuật 37 trường hợp lõm ngực bẩm sinh tại Bệnh Viện Đà Nẵng chúng tôi rút ra được một số nhận xét sau:

- Lõm ngực bẩm sinh có tính chất gia đình. Việc chỉ định phẫu thuật dựa vào diễn biến lâm sàng, bệnh ảnh hưởng đến hô hấp, tim mạch, sự mặc cảm về hình thể của người bệnh. Số thanh kim loại đặt vào lồng ngực tùy thuộc vào phân loại hình thái ngực lõm và tuổi của bệnh nhân.

- Điều trị lõm ngực bẩm sinh bằng phẫu thuật Nuss tại Bệnh Viện Đà Nẵng là hiệu quả, an toàn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Trần Thanh Vỹ và cộng sự (2008), “ Điều trị dị dạng thành ngực tại Bệnh Viện Đại   Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh ”, Y hoc thành phố Hồ Chí Minh, 12 (4), 266-271.

2.Lâm Văn Nút (2014) , “ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật NUSS trong điều trị lõm ngực bẩm sinh” ,Tóm tắt luận án tiến sĩ y học, 4

3.Shamberger. R.C, “ Chest wall deformities ”, Surgery of chest, 1, 653-681.

4.Donald Nuss (2005), “ Recent experiences with minimally invisive pectus     excavatum repair ”, Jpn J    Thoracic cardiovasc surg, 53, 338-344.

5.  Helena Hernandez et al (2003), “ Videothoracoscopic extrapleural insertion of walter lorenz surgical bar for pectus excavatum ”, The journal of thoracic and cardiovascular surgery, 126, 2081-2082.

6. Hyung Joo Park et al (2004), “ The Nuss procedure for pectus excavatum: evolution of techniques and early results on 322 patients ”, The annals of thoracic surgery, 77, 289-295.

 

 

Các bản tin khác :