ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CAN THIỆP NỘI MẠCH TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG


 

Bs Trần Đạt, Ts Vũ Đăng Lưu, Bs Huỳnh Thanh Vũ.

Tóm tắt:

Mục đích: Đánh giá kết quả ban đầu của can thiệp nội mạch túi phình mạch não bằng coils.

Đối tượng nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang các bênh nhân được chẩn đoán phình mạch não được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch từ tháng 9/2013 đến 6/2014, đánh giá lâm sàng bằng thang điểm Hunt – Hess, đánh giá xuất huyết, hình dáng túi phình bằng CTA, MRA đánh giá hồi phục bằng modified Rankin Scale ngay tại thời điểm xuất viện.

Kết quả nghiên cứu: can thiệp nội mạch túi phình mạch não 23 cas, tuổi trung bình 52,2 can thiệp thành công 22 cas (95,7%) thất bại 1 cas (4,3%), tắc không hoàn toàn 6 cas (26,1%), tử vong không, hồi phục tốt chiếm 18 cas (78,3%).

Kết quả: can thiệp mạch não là phương pháp điều trị tiên tiến với tỷ lệ thành công cao, hồi phục tốt, ít biến chứng. Nghiên cứu mẫu còn nhỏ thời gian ngắn chưa đánh giá được tỷ lệ tái phát túi phình.

Abstract

Purpose: To evaluate the preliminary result of endovascular treatment of intracranial aneurysms using coil embolization.

Method: 23 patients with intracranial aneurysms were recruited in a cross-sectional study conducted from November 2013 to June 2014 at Danang hospital. All patients underwent endovascular treatment with coil embolization. Aneurysmal morphology was evaluated by CTA and/or MRA. Clinical manifestations were documented with Hunt-Hess score as well as post procedural outcomes with modified Rankin Scale at discharge.

Results: mean age was 52.2. Technical success rate was 95.7%, failure in 4.3% cases; 26.1% showed uncompleted aneurysmal occlusion; 78.3% showed good clinical outcomes. No mortality was noted.

Conclusion: endovascular treatment of intracranial aneurysms showed high technical success rate, good clinical outcome and minor complication.

Key words: intracranial aneurysm, endovascular, coil embolization.

1. Đặt vấn đề:

Phình mạch não là một bệnh lý thần kinh nguy hiểm, chiếm tỷ lệ khoảng 1,5 – 8% dân số, trung bình khoảng 5%, khó phát hiện do bệnh nhân thường không có triệu chứng lâm sàng. Bệnh nhân thường được phát hiện khi vỡ phình, tỷ lệ khoảng 1 – 2% trên bệnh nhân có túi phình tỷ lệ này tăng lên theo thời gian, kích thước, thay đổi theo chủng tộc, giới, huyết áp của bện nhân. Tỷ lệ vỡ phình mạch xảy ra hàng năm gần 10/100.000 người, Nhật bản là 40/100.000 dân, ở Việt Nam chưa có thống kê một cách đầy đủ.

Vỡ phình gây xuất huyết dưới nhện, xuất huyết não, xuất huyết não thất. Vỡ phình mạch não là nguyên nhân hàng đầu gây xuất huyết dưới nhện chiếm khoảng 80%, tỷ lệ tử vong và di chứng cao.

Trước đây người ta cho rằng phình động mạch não là do bẩm sinh, nhưng ngày nay người ta đã chứng minh rằng phình động mạch não là do tổn thương vi mô của thành động mạch não trong quá trình xơ vữa động mạch, do dòng chảy bất thường ở vị trí phân chia của các động mạch. Gia đình có tiền sử cao gấp 2 lần, giới tính  nữ cao 1,6 lần nam, chủng tộc người Mỹ gốc Phi cao gấp 2 lần, 20% có trên 1 túi phình, tăng huyết áp, thuốc lá tăng nguy cơ vỡ.

Vị trí tuần hoàn não trước chiếm khoảng 85%, trong đó động mạch thông trước chiếm khoảng 30 – 35%, động mạch cảnh trong và thông sau chiếm khoảng 30%, động mạch não giữa chiếm khoảng 20%, động mạch não não sau chiếm khoảng 10 – 15% hay gặp vị trí đỉnh thân nền và động mạch đốt sống đoạn V4.

2. Đối tượng nghiên cứu:

Gồm 23 bệnh nhân độ tuổi từ 22 đến 79 điều trị tại Bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 9 năm 2013 đến tháng 6 năm 2014.

1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Lâm sàng: bệnh khởi phát đột ngột bằng đau đầu dữ dội, hôn mê, khám có dấu hiệu màng não, hoặc bệnh nhân phát hiện tình cờ có túi phình mạch não.

- Cận lâm sàng: hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não có xuất huyết não màng não nghi ngờ do vỡ phình, CTA, MRA có túi phình mạch não. Chẩn đoán xác định và điều trị trên chụp mạch số hóa xóa nền.

1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

- Tình trạng lâm sàng bệnh nhân rất nặng, tiên lượng tử vong hoặc có bệnh lý kèm không cho  phép can thiệp nội mạch (như suy thận, suy tim nặng ...)

- Gia đình không đồng ý điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch.

3. Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang.

- Nội dung:

+ Tình trạng lâm sàng vỡ hoặc chưa vỡ, trong đó túi phình đã vỡ đánh giá theo phân độ Hunt-Hess.

+ Hình ảnh cắt lớp vi tính (CT.scan) đánh giá theo phân độ Fisher, hình ảnh túi phình đánh giá qua chụp CTA hoặc MRA và qua chụp số hóa xóa nền DSA. DSA phương tiện để can thiệp, kiểm tra trong và sau can thiệp.

+ Đánh giá hồi phục lâm sàng theo modified Rankin Scale (mRS).

- Phương tiện nghiên cứu: Máy DSA Phillip MMLI9, máy CT 64 slice, máy MRI 1.5 Tesla.

4. Kết quả:

4.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu:

Tổng số ca 23, cao nhất 79 tuổi, thấp nhất 22 tuổi, tuổi trung bình 52,2.

Tỷ lệ nam 14 cas (60,1%), nữ 9 cas (39,9%). Giới không phù hợp với nhiều nghiên cứu có thể do mẫu nhỏ, tình trạng lâm sàng không phù hợp cho can thiệp bằng coils hoặc gia đình không đồng ý bằng phương pháp can thiệp nội mạch ...

4.2. Đặt điểm lâm sàng:

Trong 23 trường hợp thì có hai trường hợp chưa vỡ, trường hợp phát hiện tình cờ bệnh nhân đều có triệu chứng đau đầu, bệnh nhân được chụp MRI và MRA phát hiện túi phình mạch não. Sau điều trị chỉ có một bệnh nhân hết triệu chứng lâm sàng, còn một trường hợp bệnh nhân còn triệu chứng lâm sàng khi xuất viện sau hai tuần bệnh nhân hết triệu chứng lâm sàng. Hunt – Hess (1,2,3) chiếm tỷ lệ 91,3% Hunt – Hess (4) chiếm 8,7%.

4.3 Đặc điểm hình ảnh trên cắt lớp vi tính:

Bảng 1:

 

Số lượng (n=21)

Tỷ lệ

Fisher 1

0

0%

Fisher 2

5

23,8%

Fisher 3

6

28,6%

Fisher 4

10

47,6%

Bảng 2:

Hình dáng túi phình

Số lượng (n=23)

Tỷ lệ

Hình túi

23

100%

Cổ rộng

7

30,4%

Đa túi phình

2

8,7%

Hình thùy múi, có núm

18

78,3%

4.4 Đánh giá kết quả can thiệp:

Tất cả các trường hợp cổ rộng chúng tôi đều dùng bóng chẹn cổ, trong đó có hai trường hợp dùng hai bóng cùng lúc. Có hai trường hợp đa túi phình, một trường hợp chúng tôi điều trị túi phình vỡ sau đó bệnh nhân được điều trị thì hai bằng phẫu thuật, một trường hợp chúng tôi điều trị hai túi phình cùng lúc.

Bảng 3:

 

Cổ rộng(n=7)

Cổ hẹp (n=16)

Tổng (n=23)

Tắc hoàn toàn

2(28,6%)

13(87,5%)

15(65,2%)

Tắc không hoàn toàn

4(57,1%)

3(12,5%)

7(30,4%)

Thất bại

1(14,3%)

0(0%)

1(4,4%)

 

 

 

 

Bảng 4:

 

Số lượng (n=22)

Tỷ lệ

Nhồi máu não

2

9,1%

Chảy máu vị trí chọc

1

4,5%

Trôi coils

1

4,5%

Tổng

4

18,1%

 

Bảng 5:

mRS

Hunt – Hess 1,2,3 (n=20)

Hunt – Hess 4 (n=2)

Tổng (n=22)

02(10%)

0

2(9,1%)

1

11(55%)

1 (50%)

12(54,5%)

2

3(15%)

0

3(13,7%)

3

2(10%)

0

2(9,1%)

4

2(10%)

0

2(9,1%)

5

0

1 (50%)

1(4,5%)

6

0

0

0

5. Bàn luận:

Tỷ lệ nam 14 cas (60,1%), nữ 9 cas (39,9%). Giới không phù hợp với nhiều nghiên cứu có thể do mẫu nhỏ, tình trạng lâm sàng không phù hợp cho can thiệp bằng coils hoặc gia đình không đồng ý bằng phương pháp can thiệp nội mạch ...

Ở đây chúng tôi chỉ lựa chọn các cas lâm sàng có chỉ định điều trị bằng coils nên tất cả các cas có hình túi, các trường hợp túi phình hình thoi chúng tôi không đưa vào trong nghiên cứu của mình, theo Vũ Đăng Lưu và Phạm Minh Thông 2012[2] túi phình hình túi chiếm 96,4%. Đa túi phình chiếm 8,3%, theo một số tác giả đa túi phình gặp 15 – 20%.

Trong trường hợp tắc không hoàn toàn hoặc còn cổ có 2 trường hợp tắc túi không hoàn toàn tỷ lệ 8,7%, 5 trường hợp còn ngấm thuốc ở cổ chiếm 21,7%. Trong hai trường hợp tắc túi không hoàn toàn có một trường hợp tái phát sau 3 tuần, sau đó bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật. Trường hợp thất bại, túi phình cổ rộng đáy nông, được dùng bóng nhưng không giữ được coils nên chúng tôi ngừng can thiệp, sau đó bệnh nhân được phẫu thuật. Theo Vũ Đăng Lưu và Phạm Minh Thông 2012[2] tỷ lệ tắc hoàn toàn túi phình chiếm 55,0%, tắc gần hoàn toàn chiếm 41,4%, còn ít dòng chảy túi chiếm 3,6%, theo một số tác giả tỷ lệ tắc hoàn toàn dao động từ 50 – 75%. Tỷ lệ dùng bóng 7 cas chiếm 30,4%, theo Pierot[4] có dùng bóng trợ giúp chiếm 20,8%, theo Vũ Đăng Lưu và Phạm Minh Thông 2012[2] có dùng bóng trợ giúp chiếm 9,3%.

Nhồi máu não 2 cas chiếm 9,1%, theo Phạm Minh Thông[1] tỷ lệ tai biến huyết khối chiếm khoảng 5%. Trong hai trường hợp nhồi máu não một trường hợp huyết khối trong can thiệp chúng tôi dùng tiêu sợi huyết bằng đường động mạch, nhưng không thành công, một trường hợp nhồi máu ngày thứ 9 sau can thiệp. Còn trường hợp trôi coils được sử lý trong can thiệp sau đó không để lại di chứng gì. Tỷ lệ biến chứng chiếm 18,1%, theo Pearse Morris[5] biến chứng nút coil điều trị vỡ phình mạch là 21%, theo Pierot[4] chiếm 17,4%.

Đa số bệnh nhân phục hồi tốt, trong hai trường hợp nhồi máu não thì cả hai trường hợp đều phục hồi không tốt, một trường hợp cần chăm sóc y tế thường xuyên. Phục hồi tốt 17 cas chiếm 78,3%, theo Vũ Đăng Lưu và Phạm Minh Thông[2] phục hồi tốt chiếm 89,9%, theo Phạm Đình Đài[3] kết quả tốt khi ra viện 78%, theo một số tác giả tỷ lệ hồi phục tốt giao động từ 75 – 90 %, tùy vào đối tượng nghiên cứu, tác giả.

6. Kết luận:

Can thiệp nội mạch túi phình mạch não 23 cas, tuổi trung bình 52,2 can thiệp thành công 22 cas (95,7%) thất bại 1 cas (4,3%), tắc không hoàn toàn 7 cas (30,4%), tử vong không, hồi phục tốt chiếm 11 cas (78,3%). Nghiên cứu mẫu còn nhỏ, thời gian ngắn chưa đánh giá được tỷ lệ tái phát túi phình.

Can thiệp mạch não là phương pháp điều trị tiên tiến với tỷ lệ thành công cao, hồi phục tốt, ít biến chứng. Can thiệp nội mạch phình mạch não không còn là vấn đề mới trên thế giới cũng như Việt Nam, nhưng chưa được triển khai rộng rãi tại một số tuyến tỉnh nên rất nhiều bệnh nhân chưa được tiếp cận với phương pháp điều trị này.

Tài liệu tham khảo:

1. GS.TS Phạm Minh Thông và TS Vũ Đăng Lưu “Phình động mạch não chẩn đoán và điều trị” Nhà xuất bản Y học 2012.

2. TS Vũ Đăng Lưu 2012,” Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phình động mạch não vỡ bằng can thiệp nội mạch”, Luận án tiến sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội.

3. Phạm Đình Đài, Nguyễn Minh Hiện, Phạm Minh Thông (2011), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị sau can thiệp nội mạch bệnh nhân đột quỵ chảy máu do vỡ phình mạch não”, Hội nghị khoa học quốc tế Thần kinh học Việt Nam lần thứ 15, 10/2011.

4. Pierot L, Cognard C, Anxionat R, Ricolfi F (2010) Ruptured intracranial aneurysma: factors affecting the rate and outcome of endovascular treatment complication in a series of 782 patients, Radiology, 256(3), pp 916 – 23.

5. Pearse Morris. (2007), Practical Neuroangiography, Lipprincott Williams & Wilkins, Philadelphia USA, (Philadelphia. Baltimre, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo).

6. Joshua B Bederson MD Chair, Robert H, Rosenwasser MD FAHA et al (2009) Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage of American Heart Association–American Stroke Association. Stroke 40:994

Các bản tin khác :