Nhân một trường hợp Hội chứng Churg- Strauss tổn thương cơ tim nặng

(24/07/2020)
Bs CK2 Huỳnh Đình Lai.   BS. Hồ Thị Hạnh Nguyên
Khoa Nội Tim mạch- Bệnh viện Đà Nẵng
     Hội chứng Churg- Strauss ( HCCS) là một lý tự miễn hiếm gặp khoảng 2 đến 4 cas trên một triệu dân, tỷ lệ nam nhiều hơn nữ 1,3 lần (Muothon, 2002). HCCS còn được gọi là bệnh viêm mạch đa u hạt dị ứng ((Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis), biểu hiện bằng hiện tượng rối loạn đa hệ thống đặc trưng bởi viêm mũi dị ứng, hen phế quản, tăng bạch cầu ái toan, viêm đa mạch và quanh mạch , gây hẹp dần lòng mạch ảnh hưởng đến cung cấp máu cho các mô cơ thể. Cơ quan bị ảnh hưởng thường gặp là phổi, da sau đó là tim mạch, ống tiêu hóa, thận, hệ thần kinh…Bệnh diến biến qua 3 pha:
     Pha tiền triệu có thể kéo dài nhiều năm: biểu hiện như bệnh lý dị ứng gồm, hen phế quản, viêm mũi xoang dị ứng, viêm da dị ứng
     Pha kế tiếp tăng sinh bạch cầu ái toan trong máu ngoại biên, tẩm nhuận bạch cầu ái toan tại các mô nhất là phổi và ống tiêu hóa.
     Pha viêm mạch với biểu hiện tổn thương nhiều cơ quan như tim, thận , não, phổi, ống tiêu hóa gây sốt, sụt cân, khó thở, mệt mỏi  để lại di chứng suy chức năng đa tạng
     Chúng tôi xin đưa ra một trường hợp lâm sàng khá điển hình Hội chứng Churg- Strauss để các bạn cùng tham khảo:
     Bệnh nhân ALĂNG  B. nam 27 tuổi, dân tộc Cơ tu, Tây Giang, Quảng Nam nhập viện ngày 06/01/2020 do đau bụng đại tiện lỏng nhiều lần trong ngày kèm sụt cân nhiều ( khoảng 10kg) trong vòng 1 tháng. Tại BV tuyến dưới chẩn đoán nhiễm ký sinh trùng rối loạn tiêu hóa có dùng thuốc tẩy giun
     Tiền sử 10 năm trước bị hen phế quản có điều trị nhưng không rõ thuốc gì, nay triệu chứng hen không còn ghi nhận trên lâm sàng.
Tại Khoa Nội tiêu hóa ghi nhận: tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt HA= 120/80mmHg, thể trạng suy kiệt BMI = 15
XN: công thức máu giảm HC và Hb. Tăng BC máu nhất là bạch cầu ái toan 56%, Tủy đồ: giàu tế bào , dòng HC phát triển và biệt hóa hình thái bình thường. Mật độ tiểu cầu tăng nhẹ, dòng BC hạt gặp đủ lứa tuổi, tăng sinh BC ưa acid giai đoạn trưởng thành- trung gian, không gặp tế bào lạ di căn tủy xương,
     Albumin máu 22 g/l     Protein 68g/l   A/G : 0,45   Ferritin 718 
     Chức năng thận, chức năng gan, Bilirubin máu bình thường
     HIV test (-),Entamoeba histolytica Ab (-),Toxocara Ab (-) Fasciola Ab (-)
     CT scan ổ bụng cản quang: dày thành ruột, phù nề quanh chu vi vài quai ruột non, nghĩ tới tổn thương viêm hơn là u
     Siêu âm bụng: thành các quai ruột phù nề,hạch dọc thành bàng quang
     Nội soi đại tràng: viêm loét niêm mạc trực tràng, đại tràng sichma, mẫu sinh thiết niêm mạc đại tràng cho kết quả viêm loét mạn tính
     Nội soi dạ dày: loét đa ổ kèm sẹo loét cũ hang vị, loét thân vị phía bờ cong nhỏ, viêm thực quản sát tâm vị, dạ dày trào ngược nhiều dịch mật
     Siêu âm hạch: vùng bẹn phải và trái có hạch 20mm x 10mm, còn rốn hạch.
     Sinh thiết hạch và nhuộm papanicolaou : viêm hạch phản ứng
     Chẩn đoán: Viêm loét đa ổ ( dạ dày + đại tràng)/ thiếu máu mãn, t/d Nhiễm ký sinh trùng đường ruột
     Điều trị kháng sinh , kháng tiết acid PPI, bồi phụ nước điện giải, toan kiềm,  nâng cao thể trạng
     Ngày 22/01/2020 xuất viện:  tạm ổn các triệu chứng tiêu hóa ( cận tết âm lịch ) hướng dẫn chế độ ăn uống, bồi dưỡng trong dịp tết, hẹn tái khám
     Ngày 28/02/2020 : bệnh nhân nhập viện lần 2 do mệt và khó thở nhiều   
( giấy chuyển viện tuyến trước: t/d Viêm cơ tim cấp , XN Pro BNP 14038pg/ml)
Tại khoa Hồi sức Tích cực chống độc: ghi nhận, tỉnh táo, tiếp xúc tốt , thể trạng suy kiệt nặng 32kg ( BMI= 16), tim nhanh 120l/ph. Khó thở nhanh 30l/ph, ho có đàm, ran nổ 2 đáy phổi, HA= 100/60mmHg, không sốt, gan lách không lớn, phù hạ chi
 XN: Huyết đồ: HC số lượng và hàm lượng Hb giảm nặng bình sắc, hình thái kích thước bình thường. Công thức BC: tăng số lượng BC ái toan 50,3% Tiểu cầu số lượng và độ tập trung bình thường.
Tủy đồ: tủy giàu tế bào, dòng HC phát triển và biệt hóa được, hình thái biến đổi có các nguyên hồng cầu kích thước nhỏ. Dòng BC đủ lứa tuổi hình thái bình thường, tăng sinh số lượng BC ưa acid, dòng lympho bình thường, Mẫu tiểu cầu bình thường
Albumin 24,7  Protei 71,9    NT- pro BNP 1086 , chức năng gan thận và bilirubin bình thường. AFB nhuộm Ziehl- Neelson 2 lần (-). Toxocara Ab (-), Strongyloide stercoralis Ab (-). Fasciola Ab (-), Anti ds DNA elisa (-).
Troponin T hs :0,02.     ECG: nhịp nhanh xoang 100l/ph, ST – T không chênh
Xquang ngực: bóng tim lớn > 70% mờ không đều hai phổi, chủ yếu cạnh rốn, tràn dịch đáy phổi phải ít
Siêu âm tim : dãn buồng thất trái LVDd= 58mm, giảm động toàn bộ các thành thất trái thất trái, các van tim không dày, tràn dịch màng ngoài tim lớp mỏng 5mm quanh tim,  EF= 25%, hở van hai lá ¼, hở van ba lá ¼, PAPs= 30mmHg, không dãn tĩnh mạch trên gan, dịch đáy phổi phải (+)
Siêu âm hạch bẹn hai bên: bẹn trái có hạch 18mm x 5mm, bẹn phải có hạch 16mm x 4mm.
Sinh thiết hạch và nhuộm papanicolaou : không thấy tế bào bất thường
Nuôi cấy đàm: nấm Candida albicans (+)
Chẩn đoán: Viêm phổi/ Thiếu máu mãn,suy kiệt cơ thể nặng t/d Nhiễm trùng huyết, t/d Nhiễm nấm ,suy hô hấp, suy tim
Ngày 19/02 bệnh suy hô hấp , kích thích bất an, SpO2 tụt được  can thiệp thở NIV sau đó chuyển sang đặt nội khí quản thở máy
Điều trị: kháng sinh, tẩy giun, kháng nấm, bồi phụ nước điện giải, thăng bằng toan kiềm, nâng cao thể trạng
Ngày 24/2 : bệnh cải thiện rút nội khí quản, chuyển nội tim mạch điều trị tiếp
Tại Nội Tim mạch được hội chẩn viện : T/d Hội chứng Churg –Strauss ,
Điều trị thuốc Corticoide liều 1,5mg/ kg/ ngày phối hợp với các thuốc điều trị suy tim ( ức chế men chuyển + ức chế beta liều thấp+ lợi tiểu kháng Aldosteron ), kháng sinh chống bội nhiêm phổi
XN ngày 01/03/2020  HC: 3, 4 triệu , công thức BC:16.500, BC ưa acid: 49%,
ngày 06/03/2020  HC: 3, 67 triệu , công thức BC: 18.050,     BC ưa acid: 34%,
ngày 10/03/2020 HC: 4,09 triệu , công thức BC: 12.600,     BC ưa acid: 29%,
ngày 16/03/2020 HC: 4,15 triệu , công thức BC: 9.500,     BC ưa acid: 2,1%
Bệnh nhân khỏe dần , ăn uống tốt và tăng cân trở lại xuất viện ngày 17/03/2020
Chẩn đoán ra viện: Hội chứng Churg- Strauss biến chứng tổn thương đa tạng: viêm đường tiêu hóa, viêm phổi màng phổi, viêm cơ tim suy tim độ III
Bàn luận:
Tuổi mắc bệnh tuổi khới bệnh viêm mạch đa u hạt trung bình khoảng 50 , nhưng pha viêm mạch hệ thống thường sớm quanh tuổi 30, hiếm gặp sau tuổi 65, chiếm khoảng 5% các bệnh viêm mạch hệ thống khác nhau được chứng minh bằng mô học ( Lanham, 1994)
Sinh bệnh học của HCCS chưa được biết rõ, khả năng do quá trình tự miễn, với những bằng chứng sau:
  • Sự nổi bật của các triệu chứng dị ứng (viêm mũi dị ứng, hen và test da dương tính)
  • Miễn dịch tế bào T tăng (đa u hạt quanh mạch angiocentric nhất là tại phổi)
  • Miễn dịch dịch thể bị thay đổi (tăng gamma-globulin máu, đặc biệt là IgE, tăng yếu tố thấp)
  • Bệnh phức hợp miễn dịch :viêm mạch với sự hiện diện của phức hợp miễn dịch trong tuần hoàn chứa IgE tuần hoàn và kháng thể bào tương kháng neutrophil quanh nhân (anti-myeloperoxidase) ở khoảng 30% bệnh nhân.
Lâm sàng : triệu chứng phong phú, tổn thương nhiều cơ quan
Hen Phế quản: là đặc điểm chủ yếu của HCCS (xảy ra ở trên 95% bệnh nhân) và thường đi trước pha viêm mạch khoảng 8 - 10 năm. Hen thường dẫn đến mạn tính và nặng để cần điều trị lâu dài với corticosteroid. Đến pha viêm mạch, độ nặng và số đợt trở nặng của hen có thể tăng. Ở một số trường hợp hiếm, triệu chứng hen giảm ở giai đoạn đầu của pha viêm mạch.
Các biểu hiện mũi và các xoang quanh mũi: cũng thường gặp (tắc mũi, viêm xoang tái phát, polyp mũi) và có thể xảy ra trước hen. Phân biệt viêm mũi dị ứng và viêm xoang , viêm tai mạn, mất nghe, tẩm nhuận u hạt bạch cầu ái toan ở nền sọ là các biến chứng hiếm gặp.
Biểu hiện da: 2/3 bệnh nhân có sang thương da, thường ở dạng các  mềm dưới da, với u hạt trên mẫu sinh thiết.nốt dưới da trên mặt duỗi của cánh tay, nhất là khuỷu, bàn tay, và chân.
Biểu hiện tim mạch : gồm viêm màng ngoài tim cấp (32% ), viêm màng ngoài tim co thắt, suy tim (47%), nhồi máu cơ tim (Hasley, 1990). Bệnh tim mạch gây ra phân nửa trường hợp tử vong do HCCS.
Bệnh thần kinh ngoại biên: thường là viêm đơn dây thần kinh gặp ở 75% có thể diễn tiến sang bệnh đa dây thần kinh đối xứng hay không đối xứng. Ngoài ra, xuất huyết và nhồi máu não là các nguyên nhân quan trọng gây tử vong.
Biểu hiện thận :thường gặp, trong số 19 bệnh nhân HCCS thì có 16 người có tổn thương thận ở mức độ khác nhau (Clutterbuck, 1990). Trên mẫu sinh thiết thận, viêm thận cầu thận khu trú từng phần (85%), và thường đi kèm hoại tử.
Bệnh đường tiêu hoá: Viêm dạ dày ruột tăng bach cầu ái toan, biểu hiện với 

đau bụng (59% ), tiêu chảy (33%), xuất huyết dạ dày ruột (18%) và viêm đại tràng, có thể đi trước hay đồng thời với pha viêm mạch của HCCS.

Bệnh cơ xương khớp:Đau cơ, đau đa khớp di chuyển và viêm khớp đơn thuần tương đối hiếm gặp và thường chỉ trong pha viêm mạch của HCCS.

Cận lâm sàng:
Không có xét nghiệm đặc hiệu cho HCCS.
Tăng bạch cầu ái toan máu ngoại biên là biểu hiện rõ nhất. Tăng BC ái toan đôi khi bỏ sót vì giảm ngẫu nhiên hay gây ra do steroid. Tăng BC ái toan mô cũng có thể vẫn được thấy ở bệnh nhân không tăng BC ái toan ở máu ngoại biên.
Thiếu máu đẳng sắc, VSS tăng, tăng BC máu , tăng IgE( thường gặp).Phức hợp miễn dịch tuần hoàn (+), tăng gamma-globulin máu, yếu tố RF dương tính ANCA ( anti neutrophil cytoplasmic antibody) dương tính khoảng 50% các trường hợp.
Bất thường X quang phổi bao gồm:
Mờ thoáng qua (75%), không phân bố theo phân thuỳ, mờ toả ra từ rốn phổi kèm hạch (adenopathy) rốn phổi. Mờ mô kẽ hay lan toả, có thể xuất huyết phổi gây phổi 2 bên.Tràn dịch màng phổi gặp ở 30% cas , thường dịch tiết và tăng bạch cầu ái toan dịch màng phổi.
Chụp CT scan lồng ngực thấy động mạch  phổi ngoại vi biên phình rộng đáng kể  với dạng hình sao hoặc  bất thường của một số động mạch phổi (được xem là dấu hiệu viêm mạch) giúp ích gợi ý chẩn đoán HCCS.Cũng có thể gặp dày quanh phế quản, dày vách, các ổ đông đặc rải rác,  Một nghiên cứu cho thấy đông đặc nhu mô và hình ảnh kính mờ có ở 10 trong số 17 bệnh nhân (Worthy, 1998).
     
     
Trở lại với bệnh nhân trên có nhiều điểm phù hợp: tuổi khởi phát triệu chứng viêm đa mạch quanh 30 tuổi, tiền sử có biểu hiện dị ứng ( hen phế quản ) Chúng tôi phát hiện được bệnh nhờ phân tích công thức BC máu ngoại vi: số lượng BC tăng cao đặc biệt BC ái toan chiếm đa số > 50%,  đảo lộn Albumin/Globulin = 0,45, tổn thương đa tạng khá phong phú với triệu chứng đường tiêu hóa ( ỉa lỏng nhiều ngày, viêm loét đa ổ dạ dày và đại tràng), tổn thương phổi màng phổi ( giai đoạn vào viện lần 2 với viêm phổi và tràn dịch màng phổi phải), tổn thương cơ tim với bệnh cơ tim dãn, suy tim nặng ( dãn thất trái LV= 58mm, tràn dịch màng ngoài tim , EF= 25%, NT –pro BNP= 1086 pcg/ml). Chúng tôi không ghi nhận triệu chứng tổn thương thận, da và thần kinh. Kết quả điều trị bằng thuốc kháng miễn dịch Corticoide đáp ứng nhanh công thức BC ái toan giảm từ 50% xuống còn 2,1% sau 20 ngày dùng thuốc và lâm sàng có cải thiện rõ tình trạng suy tim, suy hô hấp.
Tài liệu tham khảo:
1. Chia sẻ ca lâm sàng về hội chứng Churg - Strauss (viêm phổi tăng bạch cầu ái toan) đang được đăng tải trên trang web của Hội X quang Hàn Quốc. Bệnh phổi- Cổng thông tin bệnh phổi, ngày 26/02/2015. 2. A.Berti et al. / Seminars in Arthritis and Rheumatism 45 (2015) 48–54.
3. Clinical and Experimental Immunology 2010;160: 143–60.
4. EULAR/ERA-EDTA recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis 2016.
5. Hunder GG et al (1990) The American college of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Introduction. Arthritis Rheum.
6. JONES, Rachel B., et al. Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis. New England Journal of Medicine, 2010, 363.3: 211-220.
7. Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature 13. Vasculitides. JENNETTE et al, 2012.
8. Ruperto N et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schonlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008.