Thông tin thuốc số 04/2013


HƯỚNG TỚI SỬ DỤNG THUỐC AN TOÀN HỢP LÝ

 

KIỂM SOÁT DỊ ỨNG DO KHÁNG SINH

DSĐH. Nguyễn Thị Quỳnh Trang

1. Tổng quan

Kháng sinh là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây dị ứng thuốc trong hầu hết các nghiên cứu dịch tễ học ở cả người lớn và trẻ em. Trong số các nhóm kháng sinh, beta-lactam (penicillin và cephalosporin), cotrimoxazole và quinolone là những nhóm thường gây dị ứng nhất.

Dị ứng kháng sinh có thể là các phản ứng tức thì hoặc là phản ứng muộn. Các phản ứng dị ứng tức thì thường xảy ra qua trung gian IgE, trong khi các phản ứng muộn chủ yếu là qua trung gian không IgE và tế bào T.

Các biểu hiện lâm sàng của dị ứng kháng sinh chủ yếu ở da, các cơ quan chuyên biệt (rối loạn về máu, viêm gan, viêm cầu thận kẽ), hệ thống (sốc phản vệ, hội chứng mẫn cảm do thuốc) hoặc kết hợp các biểu hiện trên. Các phản ứng không mong muốn nghiêm trọng ở da như hội chứng Stevens Johnson (SJS) hay hoại tử biểu bì da nhiễm độc (TEN) có thể gây đe dọa tính mạng.

2. Chẩn đoán dị ứng kháng sinh

Việc kiểm soát dị ứng kháng sinh bắt đầu từ việc xác định loại kháng sinh nghi ngờ bằng cách khai thác tiền sử sử dụng thuốc cặn kẽ và chính xác.

Thông thường, tiền sử sử dụng thuốc có thể được thu thập từ nhiều nguồn khác nhau kết hợp lại chứ không chỉ qua lời khai của bệnh nhân, bao gồm người chăm sóc, ghi nhận từ bác sĩ kê đơn và cả các dữ liệu y khoa điện tử và không phải điện tử.

Việc hướng dẫn bệnh nhân chụp hình các vết mẩn ngứa ngay từ khi mới xuất hiện ngày càng trở nên quan trọng, giúp các thầy thuốc chuyên khoa dị ứng chẩn đoán một phát ban do thuốc, đặc biệt là khi tình trạng mẩn ngứa dường như đã chấm dứt trước khi bệnh nhân đến.

Các test in-vivo (thử nghiệm trên cơ thể sống) hiện được sử dụng để chẩn đoán các phản ứng dị ứng tức thì do kháng sinh bao gồm test lẩy da (skin prick tests - SPT) và test tiêm trong da (intradermal tests - IDT). Tuy nhiên, những test này chủ yếu có giá trị chẩn đoán đối với kháng sinh beta – lactam, ít có giá trị đối với các nhóm kháng sinh khác.

Hiện nay, trên thị trường còn có các test in-vitro (thử nghiệm trong ống nghiệm) như các xét nghiệm enzyme miễn dịch huỳnh quang (fluorescent enzyme immunoassays - FEIA), các test hoạt hóa basophil dựa trên dòng chảy cytometric dùng để định lượng CD29 hoặc CD203 trong các basophil hoạt hóa cũng có giá trị trong việc chẩn đoán dị ứng do kháng sinh nhưng các test này cũng  chỉ chủ yếu vẫn tập trung vào dị ứng do beta-lactam.

Đối với các phản ứng quá mẫn muộn, đọc kết quả của IDT được tiến hành sau 24 và 72 giờ. Các phản ứng quá mẫn muộn được xem là dương tính khi có các phản ứng ban đỏ thâm nhiễm. Ngoài ra, còn có test dán da (Patch test) thường được sử dụng ở Châu Âu để hỗ trợ chẩn đoán các phản ứng quá mẫn muộn đối với nhiều loại kháng sinh, hay các test in-vivo như  test biến đổi tế bào lympho (LTT) - một thử nghiệm để phát hiện tế bào T đặc hiệu - cũng dùng để chẩn đoán các phản ứng không tức thì. Tuy nhiên, các test này thường đặc hiệu tùy theo thuốc và phản ứng.

Vì sự giới hạn các test in-vitro và in-vivo trên thị trường cũng như vì trên thực tế lâm sàng các phản ứng quá mẫn muộn phổ biến hơn so với các phản ứng tức thì nên các test thử thuốc (DPT) thường được sử dụng hơn trong đánh giá chẩn đoán dị ứng thuốc. Trong quá trình thử nghiệm kích thích thuốc (DPT), liều sử dụng của thuốc sẽ được tăng dần. Thuốc có thể được cho bằng nhiều đường khác nhau, có thể là đường uống hoặc dưới da. Nếu các phản ứng do thuốc thử nghiệm gây ra là nhẹ hoặc không có bằng chứng về một phản ứng dị ứng, thuốc này có thể là một sự lựa chọn an toàn.

Các test DPT thường được chỉ định trong các trường hợp sau:

  • Để loại trừ quá mẫn ở các bệnh nhân không có tiền sử quá mẫn với thuốc và ở những bệnh nhân có triệu chứng không đặc hiệu, ví dụ các triệu chứng thần kinh phế vị sau khi sử dụng một loại kháng sinh.
  • Để cung cấp các thuốc khác cho các trường hợp quá mẫn đã được chứng minh, ví dụ: các kháng sinh thay thế ở những bệnh nhân dị ứng beta-lactam, những người quá lo lắng và có khả năng từ chối dùng thuốc được khuyến cáo dù không có bằng chứng về sự dung nạp thuốc.
  • Để loại trừ các phản ứng chéo của các thuốc có liên quan ở các trường hợp quá mẫn đã được chứng minh, ví dụ: sử dụng một cephalosporin ở một trường hợp dị ứng penicillin.
  • Để thiết lập chẩn đoán chính xác ở các trường hợp có tiền sử nghi ngờ quá mẫn thuốc mà các test dị ứng không thuyết phục, không sẵn có, âm tính, ví dụ: MPE trong điều trị với aminopenicillin với các test thử dị ứng âm tính.

Các thử nghiệm mù đôi thỉnh thoảng cũng cần thiết ở những bệnh nhân không rõ tiền sử hoặc các triệu chứng không đặc hiệu.

3. Điều trị dị ứng kháng sinh

Ngưng kháng sinh nghi ngờ là điều trị dứt điểm nhất. Tuy nhiên trong một vài trường hợp khi mà không có thuốc thay thế tốt hơn (ví dụ nhiễm trùng vi khuẩn đa kháng, hoặc thuốc thay thế quá đắt) thì phương pháp giải mẫn cảm có thể được tiến hành. Giải mẫn cảm là phương pháp tăng dần liều sử dụng của thuốc gây dị ứng hàng giờ đến hàng ngày để đạt sự dung nạp thuốc. Tuy nhiên các bệnh nhân này vẫn được coi như là có dị ứng thuốc. Giải mẫn cảm nên tránh khi xảy ra các phản ứng dị ứng có thể gây đe dọa tính mạng như ban dạng phồng rộp, SJS/TEN và cả sốc phản vệ.

4. Chương trình quản lý thuốc kháng khuẩn và dị ứng kháng sinh

Chương trình quản lý thuốc kháng khuẩn ở bệnh viện nhằm tìm kiếm giải pháp để tối ưu hóa việc kê đơn thuốc kháng khuẩn, cải thiện chăm sóc ở từng cá thể người bệnh, giảm giá thành viện phí và làm chậm sự lan rộng của các vi khuẩn đề kháng kháng sinh. Chương trình này thường được quản lý bởi một đội ngũ đa chuyên ngành bao gồm các bác sĩ chuyên khoa về bệnh nhiễm khuẩn, dược sĩ lâm sàng, nhà vi sinh học lâm sàng và chuyên gia về kiểm soát nhiễm khuẩn. Chiến lược thay đổi hành vi kê đơn kháng sinh hay việc giáo dục kê đơn bao gồm việc sử dụng kháng sinh thích hợp, xây dựng phác đồ kháng sinh nhằm kê đơn có giới hạn, và đánh giá lại việc kê đơn kháng sinh. Phác đồ xuống thang từ các kháng sinh phổ rộng đến phổ hẹp, nhạy cảm đặc hiệu và có kết quả nuôi cấy là một chiến lược được sử dụng trong những chương trình này để giảm thiểu sự đề kháng kháng sinh do sử dụng kháng sinh phổ rộng.

Tuy nhiên, liệu pháp xuống thang ở một bệnh nhân với một tình trạng dị ứng không xác định nên được cân nhắc một cách thận trọng với các test kích thích thuốc (DPT) khi các test da cho kết quả âm tính, nên tránh các test này trong trường hợp nhiễm trùng huyết nghiêm trọng trừ phi không có kháng sinh nào thay thế.

Tương tự, ở một bệnh nhân có khả năng dị ứng cao với kháng sinh phổ hẹp (ví dụ: penicillin G) thì vẫn có thể dung nạp với kháng sinh phổ rộng (ví dụ: meropenem), sẽ tốt hơn nếu tiếp tục sử dụng kháng sinh phổ rộng hơn là xem xét test da và giải mẫn cảm đối với penicillin G.

5. Kết luận

Kháng sinh có thể gây ra nhiều loại phản ứng dị ứng thuốc khác nhau thay đổi từ nhẹ tới các phản ứng nghiêm trọng ở da, các cơ quan chuyên biệt hoặc là các phản ứng hệ thống. Cảnh giác lâm sàng cao độ và ngưng ngay lập tức các thuốc nghi ngờ là bước quan trọng nhất trong việc quản lý dị ứng kháng sinh. Các thuốc điều hòa miễn dịch có thể cần thiết để ức chế các phản ứng hệ thống/da nghiêm trọng. Giải mẫn cảm do thuốc có thể được xem xét trong các trường hợp lợi ích vượt quá các nguy cơ khi sử dụng lặp lại thuốc, đặc biệt là khi không có thuốc thay thế hoặc thuốc có hiệu quả tương tự.

 

Nguồn: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ 

 


 

CẢNH GIÁC DƯỢC

 

NGUY CƠ TRÊN TIM MẠCH CỦA DICLOFENAC

ThS. DS. Đoàn Thị Minh Diệu

Ủy ban đánh giá nguy cơ cảnh giác dược (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee – PRAC) thuộc Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (European Medicines Agency - EMA) vừa kết luận: Ảnh hưởng của diclofenac (khi dùng đường toàn thân) lên tim mạch tương tự như các thuốc ức chế COX-2, đặc biệt khi sử dụng diclofenac liều cao (150 mg/ngày) hoặc dài ngày. Lợi ích của diclofenac vẫn vượt trội so với nguy cơ, tuy nhiên, cần áp dụng các biện pháp thận trọng như khi sử dụng các thuốc ức chế COX-2 để giảm thiểu các biến cố do thuyên tắc động mạch.

PRAC bắt đầu rà soát lại độ an toàn của diclofenac từ tháng 10/2012 sau khi EMA công bố những thông tin đánh giá độ an toàn trên tim mạch của các thuốc kháng viêm nonsteroid (NSAIDs). Kết quả cho thấy có sự tăng nhẹ nguy cơ tim mạch liên quan đến việc sử dụng diclofenac so với các NSAID khác – nguy cơ tăng lên này tương tự các thuốc ức chế COX-2.

Theo khuyến cáo của PRAC, bệnh nhân có bệnh nền là tim mạch hoặc tuần hoàn nghiêm trọng như suy tim, bệnh tim, các vấn đề liên quan đến tuần hoàn, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ không nên sử dụng diclofenac. Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch nhất định (như tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, đái tháo đường hoặc hút thuốc lá) chỉ sử dụng diclofenac sau khi được cân nhắc cẩn thận. Cán bộ y tế cần định kỳ đánh giá lại nhu cầu tiếp tục sử dụng thuốc của bệnh nhân.

 

Nguồn: http://www.medscape.com/ 

 

THU HỒI ALMITRINE ĐƯỜNG UỐNG

DSĐH. Nguyễn Thị Hà Giang

          Theo khuyến cáo của Ủy ban đánh giá nguy cơ cảnh giác dược (PRAC) thuộc Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu âu (EMA) ngày 31/5/2013, các thuốc uống có chứa almitrine nên bị thu hồi trên toàn Châu Âu.

          Almitrine là một chất kích thích trung khu hô hấp ở não, được sử dụng ở Pháp, Ba Lan, Bồ Đào Nha dạng uống, viên 50mg, để điều trị bệnh suy hô hấp mãn tính có kết hợp với thiếu oxy máu, đặc biệt ở những người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD).

          Cơ quan Dược phẩm Pháp, Cơ quan Quốc gia về An toàn thuốc và các sản phẩm sức khỏe (ANSM) yêu cầu đánh giá độ an toàn của almitrine dạng uống vì lo ngại về tác dụng phụ của thuốc và những bằng chứng sẵn có cũng không ủng hộ việc sử dụng thuốc này trong kiểm soát COPD.

          Đánh giá về độ an toàn của thuốc cho thấy có mối liên hệ rõ ràng giữa việc điều trị bằng almitrine dạng uống với tình trạng giảm cân đáng kể và bệnh thần kinh ngoại biên (có thể kéo dài và không chữa được). Đã có 795 trường hợp tự báo cáo về việc giảm cân và 2.304 trường hợp về bệnh thần kinh ngoại biên trong khoảng 30 năm kể từ khi thuốc này được bán trên thị trường, trong đó có 489 trường hợp mà bệnh thần kinh không thể chữa trị hoặc dẫn đến di chứng. Kết quả bổ sung từ nghiên cứu lâm sàng cho thấy bệnh thần kinh thường xảy ra phổ biến nhất sau 3 tháng điều trị hoặc hơn. Các trường hợp giảm cân và bệnh thần kinh ngoại biên vẫn tiếp tục được báo cáo mặc dù đã có một số biện pháp giảm thiểu rủi ro như giảm liều, điều trị hai tháng sau đó nghỉ ngơi một tháng, và đưa ra cảnh báo thích hợp trên nhãn thuốc.

          Hiện nay, almitrine không phải là một trong những phương pháp điều trị được khuyến cáo trong hướng dẫn quốc tế về kiểm soát COPD (GOLD) và những bằng chứng sẵn có cũng không ủng hộ lợi ích lâm sàng từ việc điều trị kéo dài loại thuốc uống này. 

Vì vậy, cần phải thông tin cho người bệnh:

  • Almitrine là thuốc dạng uống được phép sử dụng nhiều năm nay để hỗ trợ hô hấp, không phải là một trong những phương pháp điều trị hiện hành được khuyến cáo cho các bệnh về phổi.
  • Vì almitrine đã được chứng minh có nguy cơ gây tổn thương các dây thần kinh ở tay và chân cũng như giảm cân, và vì có một số phương pháp điều trị thay thế khác có sẵn nên thuốc bị thu hồi trên toàn Châu Âu.
  • Nếu bạn đang dùng thuốc có chứa hoạt chất almitrine, bạn nên gặp bác sĩ để được xem xét lại cách điều trị. Nếu có bất cứ thắc mắc nào về thuốc này, bạn nên đến tư vấn tại bác sĩ hoặc dược sĩ.

Đồng thời cũng phải thông tin cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe:

  • Không nên kê đơn hay phân phối các thuốc có chứa hoạt chất almitrine dạng uống cho người bệnh.
  • Nên xem lại cách điều trị cho người bệnh đang được điều trị bằng almitrine dạng uống và cân nhắc điều trị bằng biện pháp thay thế thích hợp.
  • Dược sĩ nên chỉ dẫn người bệnh được kê đơn thuốc almitrine nên đến tư vấn tại bác sĩ điều trị của họ.
  • Người kê đơn và dược sĩ sẽ được cung cấp thêm thông tin về việc thu hồi almitrine dạng uống.

 Nguồn: http://www.ema.europa.eu/ 

 


 

THÔNG TIN – ĐIỂM BÁO

 

THAY ĐỔI THÔNG TIN TRÊN NHÃN MAGNE SULFATE

DSĐH. Nguyễn Thị Phương Trinh

Thông tin về thuốc tiêm magne sulfate:

  • Magne là một khoáng chất cần thiết và tồn tại với số lượng lớn trong cơ thể con người, chủ yếu trong xương, và được hấp thu chủ yếu thông qua chế độ ăn uống.
  • Hàm lượng cao hay thấp của magne đều có thể ảnh hưởng đến hệ thần kinh, bao gồm não, tủy sống và dây thần kinh. Sự trao đổi chất và phân phối các khoáng chất khác trong cơ thể như calci và kali thường liên quan đến lượng magne.
  • Magne sulfat được chỉ định để ngăn ngừa và kiểm soát động kinh trong tiền sản giật và sản giật. Tiền sản giật xảy ra đột ngột, gây tăng huyết áp ở phụ nữ có thai và có thể dẫn đến sản giật hoặc động kinh. Cả tiền sản giật và sản giật đều đe dọa tính mạng người bệnh trong suốt thai kỳ và cần điều trị khẩn cấp.
  • Một sản phẩm magne sulfate đặc biệt cũng được chỉ định điều trị thay thế trong tình trạng thiếu magne, đặc biệt là với nồng độ magne trong máu thấp kèm theo dấu hiệu co thắt cơ tương tự các dấu hiệu khi nồng độ calci thấp.

Tuy nhiên, tiêm magne sulfate dài hơn 5-7 ngày để ngăn ngừa sinh non là chỉ định chưa được FDA chấp thuận. Tiêm magne sulfate quá 5-7 ngày có thể dẫn đến lượng calci thấp và các vấn đề về xương ở trẻ hoặc thai nhi, bao gồm xương mỏng và gãy xương. Độ dài liệu trình điều trị ngắn nhất mà có thể gây hại cho trẻ chưa được xác định.

Để đảm bảo an toàn trong sử dụng, FDA yêu cầu các hãng dược phẩm cần thêm vào nhãn thuốc magne sulfate tiêm các nội dung bắt buộc sau:

 

  • Phần Cảnh báo: Không được chỉ định tiêm magne sulfate liên tục 5-7 ngày cho phụ nữ có thai để điều trị sinh non vì có thể làm giảm lượng calci và gây ra những thay đổi về xương của em bé.
  • Phần Tác dụng gây quái thai: Những rủi ro tiềm tàng ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ bắt buộc phải thay đổi phân loại an toàn cho phụ nữ mang thai từ loại A sang loại D.

-       Loại D có nghĩa là có bằng chứng về nguy cơ ảnh hưởng đến thai, nhưng những lợi ích từ việc sử dụng thuốc ở phụ nữ mang thai có thể được chấp nhận trong một số tình huống bất chấp rủi ro của nó.

-       Loại A có nghĩa là nghiên cứu đầy đủ và có kiểm soát cho thấy sử dụng thuốc không gây ra nguy cơ đối với thai nhi trong ba tháng đầu của thai kỳ, và không có bằng chứng về nguy cơ trong ba tháng cuối.

  • Phần Chuyển dạ và sinh con: Chỉ định tiêm magne sulfate liên tục để điều trị sinh non là chỉ định không được chấp thuận; và tính an toàn và hiệu quả của chỉ định này chưa được chứng minh.

Thông tin cho bác sĩ

  • Chỉ định tiêm magne sulfate trên 5-7 ngày cho phụ nữ có thai có thể làm giảm lượng calci và gây bất thường về xương của thai nhi. Độ dài liệu trình điều trị ngắn nhất mà có thể gây hại cho trẻ chưa được xác định.
  • Chỉ sử dụng magne sulfate trong thai kỳ nếu thật sự cần thiết. Nếu chỉ định thuốc trong thai kỳ, các bác sĩ phải thông báo cho bệnh nhân về các nguy cơ tiềm tàng có thể xảy ra đối với thai nhi.
  • Khi sử dụng ở phụ nữ mang thai ngoài các chỉ định đã được phê duyệt, tiêm magne sulfate nên được dùng chỉ bởi nhân viên sản khoa được đào tạo sản khoa thích hợp.
  • Báo cáo các tác dụng phụ liên quan đến magne sulfate.

 

Nguồn: http://www.fda.gov/

 

CẬP NHẬT CHỐNG CHỈ ĐỊNH CÁC SẢN PHẨM CHỨA VALPROATE

DSĐH. Hà Thị Như Liên

Các sản phẩm chứa valproate đã được chấp thuận để điều trị một số loại động kinh, rối loạn cảm xúc liên quan rối loạn lưỡng cực, và ngăn ngừa đau đầu migraine. Ngoài ra, người ta cũng sử dụng valproate ngoài chỉ định của FDA nhằm các mục đích khác, đặc biệt là trong các bệnh tâm thần.

Tuy nhiên, gần đây FDA khuyến cáo cho các bác sĩ và bệnh nhân nữ rằng thuốc chống động kinh valproate natri và các sản phẩm tương tự gồm valproic acid và divalproate natri bị chống chỉ định và không được kê cho phụ nữ mang thai để ngăn ngừa chứng đau đầu migraine.

Khuyến cáo này dựa trên kết quả của nghiên cứu “Ảnh hưởng của thuốc chống động kinh lên sự phát triển thần kinh”, các bằng chứng cho thấy trong thời gian mang thai nếu mẹ sử dụng những thuốc này thì sau này trẻ sinh ra có thể bị giảm chỉ số IQ. Những cảnh báo về việc sử dụng thuốc này trong thời kỳ mang thai sẽ được bổ sung vào tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, và phân loại nguy cơ khi sử dụng valproate cho phụ nữ mang thai để điều trị đau đầu migraine sẽ phải thay đổi từ loại D sang loại X.

Phân loại nguy cơ đối với phụ nữ mang thai của các sản phẩm có chứa valproate sẽ vẫn xếp loại D trong trường hợp điều trị động kinh và rối loạn cảm xúc do rối loạn lưỡng cực.

Phụ nữ mang thai đang sử dụng thuốc valproate không nên tự ý ngừng thuốc mà phải báo cho bác sĩ ngay lập tức. Ngừng đột ngột valproate có thể gây nguy hiểm tính mạng cho mẹ và thai nhi.

Bác sĩ và bệnh nhân nên báo cho cơ các cơ quan có chức năng theo dõi phản ứng có hại và thông tin về an toàn thuốc khi gặp các phản ứng phụ hoặc tác dụng không mong muốn của các sản phẩm có chứa valproate.

 

Nguồn: http://www.fda.gov/

 

HAI TRƯỜNG HỢP TỬ VONG LIÊN QUAN ĐẾN OLANZAPINE

DSĐH. Nguyễn Thị Hà Giang

Cơ quan quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đang điều tra 2 trường hợp tử vong không rõ nguyên nhân của bệnh nhân dùng thuốc chống loạn thần olanzapine pamoate dạng tiêm bắp (Zyprexa Relprevv®, Eli Lilly).

Các bệnh nhân đã tử vong sau 3-4 ngày dùng thuốc với liều lượng thích hợp. Cả hai bệnh nhân đều có nồng độ olanzapine trong máu rất cao sau khi tử vong. Liều cao olanzapine có thể gây mê sảng, ngưng tim phổi, rối loạn nhịp tim, và giảm ý thức ở các mức độ khác nhau từ an thần đến hôn mê.

Chiến lược giảm nhẹ và đánh giá nguy cơ (REMS) yêu cầu bệnh nhân phải được tiêm olanzapine pamoate tại cơ sở y tế đã được chứng nhận, phải được giám sát liên tục ít nhất 3 giờ sau khi tiêm và phải có người đi kèm về nhà.

Nhãn thuốc olanzapine pamoate có cảnh báo về nguy cơ hội chứng an thần mê sảng sau khi tiêm - một tình trạng nghiêm trọng trong đó thuốc đi vào máu quá nhanh sau khi tiêm bắp, làm tăng cao nồng độ thuốc trong máu, gây tác dụng an thần rõ rệt (có thể bao gồm cả tình trạng hôn mê) và/hoặc mê sảng.Tuy nhiên, vẫn không rõ liệu bệnh nhân có phải tử vong vì hội chứng an thần mê sảng sau khi tiêm hay không.

Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe nên thực hiện theo những yêu cầu của REMS và khuyến cáo trên nhãn thuốc nếu bắt đầu hoặc tiếp tục điều trị bằng olanzapine pamoate cho bệnh nhân.

 

Nguồn: http://www.medscape.com/ 

Các bản tin khác :