ÁP DỤNG KỸ THUẬT PULL - THROUGH TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP

(15/04/2018)
GIẢI PHÁP HIỆU QUẢ NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG SAU MỔ CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP.
Ths. Bs. Hoàng Dương Vương,Ths. Bs. Nguyễn Mạnh Hùng,  Bs Hoàng Văn Mộng
Đặt vấn đề:
Tại Việt Nam, ung thư trực tràng ngày càng trở nên phổ biến. Ung thư trực tràng là ung thư nằm ở đoạn cuối của ống tiêu hóa, giữa 2 ranh giới: trên là đại tràng sigma và dưới là ống hậu môn, chiếm tỷ lệ từ 35-50% trong các ung thư đại trực tràng.
Với các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư trực tràng cao và trung gian, việc cắt bỏ khối u và bảo tồn cơ thắt hậu môn không phải là điều khó khăn. Tuy nhiên ung thư trực tràng thấp luôn là thách thức với các phẫu thuật viên khi lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Với những bệnh nhân này, phẫu thuật cắt toàn bộ trực tràng qua nội soi ngả bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles nội soi), làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn đã được thực hiện nhiều năm nay. Việc mang hậu môn nhân tạo đã ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống và tâm lý của bệnh nhân.
Trong những năm gần đây, với sự phát triển phẫu thuật nội soi cùng với sự hỗ trợ của xạ trị, hóa trị trước mổ, các bệnh nhân ung thư trực tràng thấp đã có cơ hội được phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn mà không cần mang hậu môn nhân tạo. Chúng tôi muốn giới thiệu về kỹ thuật Pull - Through áp dụng trong phẫu thuật ung thư trực tràng thấp bảo tồn cơ thắt hậu môn, nhân một trường hợp được thực hiện tại Bệnh viện Đà Nẵng
Thông báo lâm sàng:
Bệnh nhân Nguyễn C. , nam, 51 tuổi, nghề nghiệp: buôn bán, địa chỉ: Khuê Trung, Cẩm Lệ, TP Đà Nẵng. Số vào viện: 543U, ngày vào viện: 23/2/2018 , ngày ra viện: 30/3/2018  Bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư trực tràng thấp cách thời điểm vào viện lần này 03  tháng, đã được điều trị hóa xạ trị đủ liều trước mổ. Khám bệnh: bệnh nhân tỉnh táo, da niêm mạc hồng, thể trạng trung bình, không sốt, huyết động ổn, hạch ngoại vi không sờ thấy, bụng mềm, không chướng, không có dịch báng, thăm trực tràng có khối u cách rìa hậu môn5  ~ 6cm ở thành sau trực tràng, không có trĩ, cơ thắt hậu môn tốt. Cận lâm sàng: Hồng cầu: 4,36 x 10^12/L, Hb: 130 g/L, bạch cầu: 7,6 x 10^9 /L, định lượng CEA, albumin, protein total, điện giải đồ máu trong giới hạn bình thường. Siêu âm ổ bụng: chưa phát hiện thấy bất thường. MRI ổ bụng (sau hóa xạ trị): U trực tràng thấp, không thấy hạch vùng chậu, không thấy tụ dịch vùng sàn chậu. Phẫu thuật ngày 13/3/2018. Chẩn đoán trước mổ và sau mổ là K trực tràng thấp (T3NxM0). Bệnh nhân trải qua 2 thì phẫu thuật, phẫu thuật thì thứ nhất gồm có 2 kíp. Kíp 1 (phẫu thuật nội soi ngả bụng):  Cắt động mạch mạc treo tràng dưới sát gốc, di động đại tràng từ góc lách xuống trực tràng, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng xuống tận đáy chậu. Kíp 2: phẫu thuật cắt gian cơ thắt hậu môn từ trên đường lược qua đường hậu môn , di động toàn bộ trực tràng, kéo tuột trực tràng kèm mạc treo và đoạn đại tràng đã di động ra ngoài, cắt đại tràng sigma, khâu niêm mạc ống hậu môn trên đường lược với thanh cơ đại tràng sigma (kiểu Pull - Through), để lại một đoạn đại tràng ngoài hậu môn 10 cm còn tưới máu tốt, không làm hậu môn nhân tạo. Sau mổ thì 1: bệnh nhân ổn định, có nhu động ruột trở lại sau 02 ngày, không có biến chứng. Phẫu thuật thì hai cách thì một 10 ngày: cắt phần đại tràng ở ngoài hậu môn, khâu đại tràng sigma với ống hậu môn. Sau mổ bệnh nhân còn đại tiện phân lỏng 3 - 5 lần/ngày. Bệnh nhân được nong hậu môn hàng ngày, được hướng dẫn tập phục hồi chức năng cơ thắt hậu môn, không thấy són phân sau mổ  01 tuần, chức năng cơ thắt hậu môn tốt. Giải phẫu bệnh lý sau mổ: khối u trực tràng: carcinoma tuyến biệt hóa rõ, xâm nhập tới lớp cơ của trực tràng; bờ diện cắt không thấy tế bào ung thư;  không thấy di căn hạch mạc treo.






Bàn luận
Trong suốt thời gian dài, phẫu thuật mở vẫn là kinh điển trong điều trị ngoại khoa ung thư trực tràng. Song từ những năm đầu thập niên 1990 với sự bùng nổ của phẫu thuật nội soi, các trung tâm ngoại khoa trên thế giới đã bắt đầu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng.
Các trường hợp ung thư trực tràng cao và trung gian, phẫu thuật nội soi ngả bụng kết hợp với nối máy giúp cho bệnh nhân bảo tồn được cơ thắt hậu môn. Tuy nhiên đối với ung thư trực tràng thấp, bệnh nhân thường được chỉ định phẫu thuật Miles nội soi, làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Để khắc phục nhược điểm này, chúng tôi tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng kết hợp cắt gian cơ thắt hậu môn qua đường hậu môn, nối đại tràng sigma với ống hậu môn theo 1 trong 2 cách: cách 1: nối ngay tận – tận, nguy cơ xì miệng nối có thể xảy ra, thường phải làm hậu môn nhân tạo bảo vệ miệng nối trong 2 – 3 tuần; cách 2: nối kiểu Pull - Through, để lại một đoạn đại tràng ngoài hậu môn giúp tránh nguy cơ xì rò miệng nối và không cần làm hậu môn nhân tạo bảo vệ.
Kỹ thuật Pull - Through được áp dụng cho bệnh nhân ung thư trực tràng thấp đã hóa xạ trị, khối u cách rìa hậu môn 4-6cm, kích thước u chiếm dưới ½ chu vi trực tràng, khối u còn di động dễ dàng và chưa có hình ảnh thâm nhiễm tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch trên phim chụp MRI.
Các bệnh nhân ung thư trực tràng thấp sau khi được phẫu thuật theo phương pháp trên có thể đại tiện theo đường hậu môn chính mà không cần phải mang hậu môn nhân tạo.
Hiện nay, nhu cầu của bệnh nhân ngày càng cao, bệnh nhân không chỉ muốn được chữa bệnh mà còn mong muốn đảm bảo được chất lượng cuộc sống sau mổ, việc cải tiến phương pháp phẫu thuật đã giúp ích rất nhiều cho các bệnh nhân sau khi ra viện, sớm trở lại với cuộc sống hàng ngày.
Nguồn: Bệnh viện Đà Nẵng